王澎涛（黑龙江省双城市人民医院黑龙江双城150100）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0151-01
【关键词】右肺动脉主干栓塞子宫肉瘤麻醉
肺动脉主干血栓栓塞在国内发病者较少，在临床上罕见，我院为一例右肺动脉主干栓塞患者成功地施行了子宫肉瘤切除术，现将其麻醉处理介绍如下：
1术前情况及准备
患者，女，53岁，45kg，临床诊断为子宫肉瘤Ⅳ期。拟行子宫、双侧附件及大网膜切除术，患者病史较短，病程发展较快，两个月内子宫增大至15.0cm×11.0cm，脐上二指。既往有高血压病史15年，右肺动脉主干血栓栓塞4年，3年前曾患珠网膜下腔出血。X线示：两肺纹理增重，左肋膈角变钝，右下肺动脉增宽2.5cm，右下肺动脉第一枝呈“截断征”，心影增大，肺动脉高压，肺源性心脏病。心功能Ⅲ级。CT示：右肺动脉主干栓塞，肺动脉高压，普大型心脏，两肺上叶、右肺中叶外侧段、左肺舌叶上段肺梗塞，左肺上叶肺大泡；ECG示：下壁、外侧壁心肌缺血，不完全性右束枝传导阻滞，左房肥大；肝功能异常，总蛋白30g/LA/G比例倒置，B超显示：中等量腹水。患者面色发绀，呼吸急促，两肺呼吸音粗，左肺可闻及干性啰音，二尖瓣听诊区可闻及三级收缩期杂音，双下肢水肿，入院前曾在院外口服大量激素药物。
此患者系恶性肿瘤晚期，体质极差，且伴有呼吸及循环系统的重大疾患，心肺功能储备低下，入院后经内科强心、利尿、输血等治疗，患者双下肢水肿消失，心功能得到一定恢复，低蛋白血症及水电解质紊乱得到纠正，术前化验检查基本正常。
2麻醉处理
术前选用东莨菪碱及安定，入室后测血压14．7/10．7kPa，心率96次/分。静滴地塞米松20mg后，缓慢静推50％G．S20ml+西地兰0.2mg，患者心率降至80bpm。选用全麻快速诱导，静推氟-芬合剂2ml(氛：芬为50：1)后缓慢静推安定10mg，待患者入睡，静推司可林50mg，顺利完成气管插管，遂静滴2％普鲁卡因～0.1％司可林复合液维持麻醉，切皮前静推芬太尼0.1mg，控制呼吸，动态心电监护，严格限制液体入量，开始先输入706代血浆，以后据情输血。切除瘤体后，血压曾一度下降为8/5.33kPa，在心电监护下，加快输血，用5％G．G．500ml+多巴胺80mg酌情静滴，使血压迅速恢复正常，关闭腹腔后，立即停滴复合液，术毕自主呼吸恢复，拔管后安送病房。
3体会
此患者呼吸循环系统伴发多种疾患，右肺动脉主干血栓栓塞，两肺多处梗塞从而使肺动脉压升高，导致肺源性心脏病，同原来的高血压共同加重了心脏负担，心脏指数明显减少。肺循环阻塞，使灌流区肺泡通气／血流比侧增大，导致生理死腔增大，肺动脉高压使原来陷闭血管代偿性扩张，产生静动脉分流，患者产生低氧血症和代偿性通气增加，使动脉血CO2分压低于正常。病人长期处于慢性乏氧状态。
麻醉选择，我们采取全麻，因其对呼吸、循环生理扰乱较小，又能改善缺氧，而且便于术中管理。术前用药选择东莨菪碱和安定；诱导前，我们给适量西地兰，旨在尽量加强心肌功能，以免麻醉及术中诱发心律失常，静滴地塞米松，预防术中出现肾上腺皮质功能不全，提高机体的应激能力。诱导时，我们采用氟-芬合剂、安定、司可林，降低了插管刺激和心血管的应激反应，使诱导安全平稳。麻醉维持，所用药物对心肌影响轻微，术中采用正压机械通气，潮气量偏小，即可避免气道压过大致肺大泡破裂，又可改善血液的氧合能力，提高动脉血PaO2。术中尽量维持血压稳定，开始输入代血浆扩容维持循环稳定，疏通微循环以改善组织缺氧。维持适宜的麻醉深度，避免血压剧烈波动，尽量少用或不用血管活性药物，减轻心脏前、后负荷，降低心脏氧耗量，避免诱发致命性的心律失常。挽出瘤体吸引腹水时，告知术者操作应缓慢、轻柔，以免大量血液回心，增加心脏前负荷诱发心衰。经过以上谨慎处理，顺利完成了手术，患者安全渡过了围麻醉期。
参考文献
[1]孙爱达.子宫肉瘤的临床表现及治疗.见：连利娟，主编.林巧稚妇科肿瘤学.第2版.北京：人民卫生出版社,1994.
[2]白萍,孙建衡,晁红霞,等.子宫肉瘤153例临床分析.中华妇产科杂志,1997.