刘悦坡王钦和黄胜辉（广东省揭阳市中医院522000）
【摘要】目的探讨采用中西医综合疗法（腹针、启宫丸中医周期疗法、二甲双胍、达英－35、克罗米芬、HCG联合应用）治疗痰湿型多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症的临床疗效。方法?对2011年6月至2012年11月在广东省揭阳市中医院妇科、不孕不育专科治疗的PCOS不孕症中符合研究条件的60例中医辨证为痰湿型患者，按随机分组方法分成中西医综合疗法治疗组、中西药结合对照组、西药对照组3组，进行前瞻性研究。结果?采用中西医综合疗法（腹针、启宫丸中医周期疗法、二甲双胍、达英－35、克罗米芬、HCG联合应用）治疗痰湿型PCOS不孕症患者，疗效显著，能明显改善PCOS不孕症患者的生殖激素、生殖能力。
【关键词】多囊卵巢综合征不孕症痰湿型腹针启宫丸治疗效果
多囊卵巢综合征（PCOS）于1935年由Stein和Leventhal首先报道，故又称stein-leventhal综合征，是临床常见的妇科内分泌疾病，是一种发病多因性，临床表现多态性的综合征。本病病因尚不清楚，治法也各异。本研究对2011年6月至2012年11月在广东省揭阳市中医院妇科、不孕不育专科治疗的PCOS不孕症中60例中医辨证为痰湿型患者的临床资料进行前瞻性研究，取得满意临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1?一般资料
将符合研究的病例按随机方法（符合研究条件，自愿选择不同疗法，按就诊先后、对应疗法，分别编成1、2、3号，1、2、3号分别为中西医综合疗法治疗组、中西药结合对照组、西药对照组）分成中西医综合疗法治疗组21例、中西药结合对照组20例、西药对照组19例。治疗组年龄20～36岁，平均(26.6±4.3)岁，不孕时间1～10年，平均(2.6±1.9)年。中西药结合对照组年龄20～35岁，平均(26.3±4.9)岁，不孕时间1～8年，平均(2.6±1.7)年。西药对照组年龄21～36岁，平均(26.7±4.7)岁，不孕时间1～9年，平均(2.7±1.6)年。3组患者年龄、不孕时间等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均有正常性生活，排除夫妇免疫性不孕、配偶精液异常、女方输卵管因素等其他因素导致的不孕，治疗前肝肾功能、皮质醇检查无异常。
PCOS诊断标准：采用2003年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学学会（ASRM）在鹿特丹会议上确定的标准[1]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的临床表现（多毛、痤疮等）或实验室证据，排除引起高雄激素血症的其他原因，如肾上腺疾病、分泌雄激素的肿瘤等；③单侧或双侧卵巢含有12个以上直径2～9mm的卵泡或（和）卵巢体积>10ml。以上3项中具备2项。
中医辨证分型标准参照《新编中医妇科学》的分型标准[2]辨证为痰湿型：月经量少，月经延后或闭经、经期延长，带下多，形体肥胖、多毛、面部痤疮，婚后不孕，舌红或白，苔腻，脉弦滑。
1.2治疗方法
将符合研究病例按随机方法分成中西医综合疗法治疗组、中西药结合对照组、西药对照组3组。
（1）中西医综合疗法治疗组：中医腹针主穴：引气归元（中脘、下脘、气海、关元）。辅穴：中极，气穴（双穴），下风湿点（双穴），水道（双穴）。腹针治疗3天1次，经期停止治疗。整个过程用启宫丸（药物组成：茯苓、苍术、陈皮、法夏、神曲、川芎、香附）为基础方按中医周期疗法随月经周期变化加味（月经期加益母草、牛膝、泽兰，经后期加女贞子、山药、石菖蒲，经间期加女贞子、续断、桂枝，经前期加续断、菟丝子、巴戟天），每天1剂，水煎服。西医口服二甲双胍250mg/次，2次/天，连续服；达英－351片/次，1次/天，月经或撤退性出血第5天开始服，连服21天。
规则使用3个周期后，在第4个月经周期停服达英－35，持续服用中药和二甲双胍，经期后至排卵期加用腹针。月经第12天开始利用B超对卵泡、子宫内膜等状况监测，当卵泡发育至直径18～25mm，如测排卵试纸阴性，肌注l次HCG6000IU诱发排卵。如卵泡发育不良，下个月经周期或黄体酮撤退性出血第5天口服克罗米芬，50mg/次，1次/天，连服5天；如卵泡仍发育不良，克罗米芬每一周期增加50mg/天，连服5天。整个促排卵控制在3个周期内。
（2）中西药结合对照组：按治疗组治疗方法减去腹针治疗。
（3）西药对照组：按治疗组的治疗方法减去腹针及启宫丸加味治疗。
1.3观察指标
各组治疗前、停用人工周期后月经第2天各测定患者治疗前后性激素（黄体生成素LH、卵泡刺激素FSH、雌二醇E2、睾酮T、泌乳素PRL）、肝肾功能（谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、尿素氮BUN、肌酐Cr）的情况。人工周期结束后记录患者的排卵前卵泡成熟时内膜厚度、排卵、妊娠情况。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计软件。用SPSS16.0软件包进行统计分析，比较用独立样本t检验，所有数据结果用χ±s表示。差异有显著性为P＜0.05。
2结果
2.1治疗前后各项相关血清指标的变化情况
2.1.1三组治疗前后ALT、AST、BUN、Cr比较差异无显著性（P>0.05）。
2.1.2三组治疗前LH、FSH、LH/FSH、PRL、E2、T比较无显著性差异（P>0.05）。治疗后，三组治疗前后LH、E2、T相比差异有显著性（P＜0.05），但治疗组效果最好，中西药对照组次之，西药对照组较差，各组之间差异有显著性（P＜0.05）。三组治疗前后FSH比较无显著性差异（P>0.05）。LH/FSH治疗前后差异有显著性（P＜0.05），治疗组下降明显，中西药对照组次之，西药对照组下降幅度较小，各组之间差异有显著性（P＜0.05）。治疗组和中西药对照组治疗前后PRL比较均有显著性差异（P<0.05），但治疗组效果明显优于中西药对照组（P<0.05）；西药对照组治疗前后PRL比较无显著性差异（P>0.05）。见表1。
表1治疗前后性激素各项指标的变化情况对比（-x±s）
2.2排卵、妊娠结果
三组排卵前内膜厚度、自发排卵率、促排卵后排卵率、总排卵率、妊娠率比较有显著性差异（P<0.05），治疗组最优，中西药对照组次之，西药对照组较差。见表2。
表2排卵前内膜厚度、排卵率、妊娠率的对比（-x±s）
3讨论
多囊卵巢综合征是一种多系统的生殖代谢失调，以雄激素过多和持续无排卵为特征，主要表现为月经失调、不孕、多毛、肥胖、黑棘皮症、双侧卵巢增大等，同时会引起胰岛素抵抗、血脂异常等代谢紊乱。中医认为，多囊卵巢综合征主要是肾－冲任－胞宫之间生克制化关系失调所致，肾虚为根本，脾虚为重要因素。“肾为先天之本，脾为后天之本”，肾虚致天癸迟至，脾虚则内生痰湿，冲任阻塞，胞脉不畅，血行瘀滞，导致月经紊乱。本病目前尚无一种特效的根治方法，临床常见治疗方法有药物、针灸、手术和试管婴儿等。
启宫丸是治疗痰湿证的经验方，方中茯苓、苍术、陈皮、法夏燥湿化痰，神曲健脾消滞，香附、川芎理气活血，全方燥湿化痰，理气活血，冲任气血调和，利于受孕。本方正顺应朱丹溪所倡“顺气为先，治脾为本”，“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”而中医认为“肾主生殖”，肾虚又是不孕主要因素，肾虚则天癸迟至，所以本治疗在非经期分别根据月经时期不同加用补肾阴、补肾阳的中药。腹针为薄智云教授以神阙布气假说为理论基础而创立的微针治疗系统，为近年来治疗内外妇儿疾病的研究热点。腹针疗法外可调节经络气血，内可调节脏腑功能。中脘主治情志调节异常，下脘为任脉的经穴，气海主治月经失调，关元对于诸虚百损、月经病效果佳，中极、气穴、下风湿点、水道辅助调节月经。多穴并用，使肾－冲任－胞宫之间生克制化关系协调，冲任调和，胞脉通畅，气血运行顺畅，则月经规则，脏腑功能正常。腹针施治过程中采用特殊针具，不存在传统针灸的酸、麻、胀、痛之刺激感，使其治疗疾病痛苦少，容易为患者所接受。
达英－35，每片含醋酸环丙孕酮(CPA)2毫克、炔雌醇35微克，其中CPA可合成17-羟孕酮衍生物，与睾酮和双氢睾酮竞争受体，并诱导肝酶加速血浆雄激素的代谢，从而降低雄激素；另外，其反馈作用可以抑制垂体分泌促性腺激素，使LH浓度降低，减少卵巢雄激素产生；所含炔雌醇可增加性激素结合球蛋白浓度，减少游离睾酮。二甲双胍为胰岛素增敏剂，可通过降低外周血胰岛素浓度，增加胰岛素敏感性来减少类固醇激素的合成，并能减少肝糖原的生成。克罗米芬为诱导排卵的首选药，其通过阻断雌激素的正、负反馈作用，从而增加FSH分泌，降低LH的分泌，减少雄激素的合成和释放，促进卵泡发育。卵泡成熟后，排卵前持续分泌高浓度的雌激素，并在一定量孕激素的协同作用下触发LH峰，LH峰的出现是即将排卵的指标，如果无LH峰，则卵泡难以排出，HCG其化学结构及生物学活性与LH类似，且半衰期较长，因此一次注射HCG6000IU可产生相当于自然周期排卵前LH峰，月经中期排卵前可应用HCG模拟内源LH峰诱导卵子最后成熟并排卵。
以上研究表明，采用中西医综合疗法（腹针、启宫丸中医周期疗法、二甲双胍、达英－35、克罗米芬、HCG联合应用）治疗痰湿型PCOS不孕症患者，较单纯中西药联合或西药联合疗法，疗效更显著，能明显改善PCOS不孕症患者的生殖激素、生殖能力，中西药联合疗效次之，西药联合疗效则较差。
参考文献
[1]AzzizR.Controversyinclinicalendocrinology:diagnosisofpolycys-ticovariansyndfome:theRotterdamcriteriaarepremature[J].JClinEndocrinolMetab,2006,91(3):781-785
[2]张玉珍.新编中医妇科学[M].北京：人民军医出版社，2001.