程玲(连云港市第二人民医院内科江苏连云港222023)
【摘要】目的探讨留置胃管的气管插管患者非计划性拔除胃管的原因分析及护理对策。方法对RICU病房80例留置胃管的气管插管患者中发生非计划性拔除胃管8例，发生率10%，对其发生原因进行回顾性分析，提出护理对策。结论PDCA的持续改进，积极寻求有效地护理干预措施，无一例鼻胃管非计划性拔管的发生。
【关键词】留置胃管气管插管非计划性拔除胃管护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0024-02
非计划性拔管是指为了患者治疗的需要而留置在患者体内的各种导管，尚未达到拔管指征，未经医务人员同意，患者或人为因素操作不当而将导管拔出。加强气管插管患者的胃管护理，防止各种原因发生非计划性拔出胃管，尤为重要。通过对我院RICU病房2010年1月到2011年12月收治的80例气管插管行机械通气、留置胃管治疗的患者进行回顾性的分析，对出现非计划性拔除胃管的有关原因进行分析，提出了有效的护理措施。
1临床资料
1.1一般资料80例气管插管留置胃管患者，发生非计划性拔除胃管10例，发生率10%。原发病有：COPD62例，突发心跳骤停3例，重症肺炎2例，有机磷农药中毒4例，支气管扩张3例，肺纤维化2例，支气管哮喘2例，自发性张力性气胸1例，百草枯中毒1例。10例患者发生非计划性拔除胃管后都立即从另一侧鼻腔给予重新留置胃管，无一例不良后果的发生。
1.2原因分析
1.2.1病人方面
1.2.1.1患者昏迷、躁动、谵妄研究表明，发生非计划性拔管的患者46%是合作的，60%是躁动不安的。因此躁动、谵妄是引起患者自行拔管的主要因素，昼轻夜重。
1.2.1.2舒适的改变患者因气管插管、留置胃管而容易引起种种不适，如：咽喉疼痛、异物感、恶心[1]咳嗽等；同时，双重管道的留置迫使患者活动受限，长期处于被动、不适体位，容易引起头枕部、腰背部的酸痛。患者无意识间为了解除这种不适，就会造成非计划性拔管。
1.2.1.3患者的年龄高龄患者循环功能减慢，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧而造成视力、听力功能减退，记忆力减退，认知理解能力下降，对异物刺激敏感性高，易产生情绪激动、一过性认识混乱而发生非计划性的拔管行为。
1.2.1.4患者的心理、性格病情危重的患者往往易产生紧张、烦躁、恐惧、绝望等情绪。有的患者意志力薄弱，对疾病的耐受力差，思想上想不通，就会产生放弃的行为；有的患者平时就性格暴躁，我行我素，缺乏自我控制能力而产生非计划性拔管的行为。
1.2.2医务人员方面
1.2.2.1缺乏有效的沟通因为不能讲话，语言交流困难、沟通障碍等原因使神志清醒的患者体验到痛苦、焦虑、恐惧等许多负性情绪，而这些负性情绪又得不到释放；同时重症监护病房使患者处于了一种不情愿的过度的刺激环境中，极易产生知觉剥夺、人格障碍，特别是老年患者容易产生谵妄[2]而自行拔管。患者病情危重，医护人员只顾抢救生命，重点注意患者的生命体征，而往往忽视对清醒患者的健康教育和沟通交流，使患者对全身的各种管道意义认识不足。
1.2.2.2未采取适当的肢体约束因肢体未加约束或约束不当均可造成自行拔管的产生。
1.2.2.3没有妥善固定固定的方法不正确、不合理、不牢固。
1.2.2.4医护人员操作不当医护人员在给病人做治疗护理操作时，因为经验不足或毛手毛脚等原因，没有对病人的管道进行充分的评估，没有对导管进行妥善的放置，而使管道滑脱。
1.2.2.5镇静不到位对躁动、谵妄、烦躁、易激怒、脾气暴躁的病人没有给与镇静，或镇静不到位，或没有持续镇静。当镇静药物结束时没有及时续上，而导致非计划性拔管的发生。
1.2.2.6护理人员的知识、经验不足或责任心不强，巡视不到位。
2护理对策
2.1病人方面，促进舒适
2.1.1合理选择胃管RICU的病人95%是为了进行胃肠内营养而留置胃管。根据病人的身高、体重，选择优质、柔软、外管径细、合适型号的新型的硅胶鼻肠管，确定插管深度，减少刺激，增加患者的舒适度。
2.1.2留置胃肠管后，每日根据需要随时给予鼻腔涂无菌石蜡油，持续保持鼻腔清洁、湿润。定时雾化吸入，指导患者正确、有效地咳嗽，减少鼻咽部的刺激症状。
2.1.3有效、舒适的固定胃管改进胃管的固定方法，摒弃了传统的胶布固定胃肠管于鼻梁上的方法，采用了弹力绷带固定。首先取长约60-70cm、宽1cm的弹力绷带一条，在胃管预定插入的刻度上打一死结，松紧度以既能固定，又不压迫胃管的管腔为宜，打结处露于鼻孔的外面。常规留置胃管至预定刻度后，弹力绷带绕患者的面颊、头枕部一周于一侧的耳后打一活结，松紧度以一横指为宜[3]。
2.1.4适当有效地肢体约束对于烦躁、不合作、情绪激动、意识恍惚等患者，给予适当的肢体约束，主要是腕部。
2.1.5合理的使用镇静、镇痛药物合理的使用，不但能减轻患者的身体不适，减少各种不良刺激，而且能改善患者的睡眠，促进患者病情的恢复。
2.1.6加强心理护理和宣教RICU大多数的患者都是病程长、并发症多、病情变化多端的老年患者，而且无人陪护，容易发生ICU的情绪综合症。对意识清醒的患者通过语言、肢体语言、触摸来安抚患者的情绪变化，同时要加强宣教，讲解胃管和气管插管的同等重要性，都是“救命管”，不能重视气管插管而忽略了胃管。通过借助各式的文字工具、图片、简单的手势，来表达患者的不适和想法，满足患者合理的要求，增加患者的信任感。
2.2护理人员方面，培训和管理
2.2.1培训
2.2.1.1全科护理人员分层次、有计划、定时间、有重点、周而复始的学习相关的专科护理操作流程，以及各种导管相关的应急流程和预案。
2.2.1.2不断地积累和分析个案资料，利用PDCA循环的方法，不断地培训和改进气管插管病人胃管滑脱相关因素评估表，根据评估的结果，风险的高低，有针对性的制定预防措施。
2.2.2管理
2.2.2.1规范各种气管插管病人胃管滑脱的相关的专科护理操作流程、步骤及注意事项、关注重点。设立“导管班”，医疗、护理的各种治疗操作中都有专人妥善保护导管，督促医务人员严格遵守操作流程。规范气管插管留置胃管病人的交接班流程，加强交接程序，重点防护，护士长加强督查制度，规范执行力。
2.2.2.2建立正确提醒标识于胃管外端口5cm处，建立醒目有效地标识，注明胃管名称，置入时间、深度，置入者姓名，每班记录深度的变化。对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌,随时提醒医务人员时刻警惕。
2.2.2.3合理按排人力，加强工作责任心加强巡视，加强重点时段管理，及时发现和减少气管插管留置胃管患者非计划性拔管的发生。
3讨论
胃管和气管插管同等重要，胃管非计划性拔管发生率占所有导管的第一位，是临床安全管理中最重要的护理问题之一。护理人员要加深认识，高度重视其带来的严重后果，加强责任心，总结护理对策。一年来我们对制定的护理对策采取PDCA循环法进行持续改进，积极寻求有效的护理措施，无一例气管插管患者非计划性胃管拔管的发生，确保了患者的安全，全面提高了护理质量。
参考文献
[1]沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（4）：68-71.
[2]邓洁，王淑琴.使用人工呼吸机对患者影响及护理措施[J].中华护理杂志，2000，35（1）：47-48.
[3]李兆梅.三种胃管固定方法的临床效果对比研究.齐鲁护理杂志，2010，16（25）：29.