论文摘要
研究目的利用前瞻性队列随访数据评估高危型人乳头状瘤病毒（high-risk human papillomavirus, HR-HPV）感染和协同因素与子宫颈癌及其癌前病变的关联。其次,研究适用于我国人群,尤其是卫生资源匮乏地区的最佳子宫颈癌筛查取样适宜技术；探讨筛查准确性评价标准：了解年轻女性HPV感染和C1N的患病情况,以及对HPV疫苗的认知和态度。材料与方法1. HR-HPV感染和协同因素与子宫颈癌及其癌前病变的关联研究：对1999年建立的以人群为基础的子宫颈癌筛查队列进行第11年随访。调查吸烟、性行为、婚孕史等行为因素,之后采用醋酸染色后肉眼观察（visual inspection of acetic acid,VIA）、液基细胞学（liquid-based cytology, LBC）和HPV DNA检测技术（第二代杂交捕获试验,hybrid capture 2, hc2）对随访对象再次进行监测,检测结果仟一阳性者转诊做阴道镜,取直接活检或4-象限活检。以病理活检结果作为金标准,确定随访第11年时不同结局疾病的发生情况,分别计算基线各病理级别组进展、持续、逆转的发生率。在此基础上,运用Cox比例风险回归模型分析HR-HPV感染对新发子宫颈癌及其癌前病变的作用,以及其他协同因素与HPV多次检测阳性或疾病进展的关联。2.子宫颈癌预防控制相关研究：包括三部分研究内容：（1）最佳子宫颈癌筛查取样适宜技术的探讨：利用一项以人群为基础的子宫颈癌横断面调查数据进行分析探讨。该研究在对研究对象进行子宫颈癌筛查中,收集了阴道自我取样标本及医生取样的宫颈、阴道上段、阴道下段和会阴部标本,并按一定原则抽取其中部分标本进行HPV DNA分型检测（Linear Array（?））。以病理结果为金标准,比较医生取样宫颈标本和阴道自我取样标本利用hc2筛查中度及以上宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse, CIN 2+）的准确性。通过分析假阳性和假阴性者各部位标本的HPV DNA分型数据,分析探讨影响自我取样hc2筛查CIN 2+灵敏度和特异度的原因。（2）筛查准确性评价标准探讨：以2003年山西省襄垣县以人群为基础的子宫颈癌筛查项目的研究数局为基础进行分析探讨。该项目研究中,所有研究对象均做VIA、LBC和hc2检查,任一结果阳性者需再接受阴道镜检查,取直接活检、4-象限活检或宫颈管内膜搔刮术(endocervical curettage, ECC标本。每位研究对象的病理结果基于两种不同的取样方法获得：一是直接活检取样；二是4-象限活检和/或ECC。分别以该两种方法确定的病理结果作为金标准,评价VIA等筛查方法的准确性。（3）年轻女性HPV感染、C1N患病情况及其对HPV疫苗的认知调查：以江苏省316名18-25岁的普通女性作为调查对象,进行VIA.LBC和hc2检测,并就HPV疫苗的认知和态度做问卷调查。结果1. HR-HPV感染和协同因素与子宫颈癌及其癌前病变的关联研究：（1）共计有1657例研究对象接受了第11年时的随访调查。CIN 2+的累积发生率为3.6%。基线病理正常组中分别有2.2%和2.7%进展为轻度宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia grade 1,CIN 1）和CIN 2+,95.2%维持正常；基线CIN 1组中进展、持续和逆转的发生率分别为17.2%、2.0%和80.8%。基线C1N 2未治疗组（占基线CIN 2病例的55.8%）中有54.2%逆转为正常,12.5%仍维持CIN 2,33.3%进展为高度宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia grade 3, CIN 3）。（2）在调整其他因素影响后,基线HR-HPV阳性者发生C1N 2+的风险显著高于HR-HPV阴性者（调整RR=13.5,95%CI：7.2-25.2）；危险性随HR-HPV阳性检测次数的增加而升高,基线和两次随访中HR-HPV均阳性者CIN 2+的发生率高达54.3%,发病风险是三次均阴性者的343.6倍（95%CI：76.0-1554.3）。（3）除基线HR-HPV之外,多产、绝经、宫颈糜烂慢性炎症或息肉史是导致CIN 2+发生的危险因素；随访对象或家人吸烟、多性伴、宫颈糜烂慢性炎症或息肉史、洗盆浴是导致HR-HPV感染或多次检测阳性的危险因素。而本人或性伴侣在同房前清洗外生殖器的随访对象成为新发CIN 2+的风险较低。2.子宫颈癌预防控制相关研究：（1）最佳子宫颈癌筛查取样适宜技术研究显示：宫颈hc2筛查CIN 2+的灵敏度（97.9%）和特异度（90.2%）均高于自我取样hc2的灵敏度（80.9%）和特异度（88.6%）。自我取样hc2的9例假阴性标本中有7例标本HR-HPV分型检测阳性。自我取样hc2比宫颈hc2多41例假阳性,其中24例在HR-HPV分型结果阳性组,11例在HPV阴性组,6例在HR-HPV阴性但低危型HPV （low-risk human papillomavirus, LR-HPV）阳性组。（2）筛查准确性评价标准研究显示：与直接活检相比,4-象限活检和ECC使CIN 2+的检出率从3.2%上升到4.2%。使用4-象限活检和ECC病理诊断作为金标准,VIA筛查CIN 2+的灵敏度从直接活检方法的69.5%降低为58.4%,而特异度没有变化。（3）年轻女性HPV感染、CIN患病情况及其对HPV疫苗的认知调查显示：在316名调查对象中,HR-HPV的阳性率是17.1%,CIN 2+的患病率是3.4%,调查对象或配偶的婚外性行为对HPV感染有较大影响；该调查人群对HPV的总体知晓率比较低,但经过简单的宣教后,98.4%的调查对象都愿意自己或女儿接种HPV疫苗；疫苗接种费用将成为在中国女性中推广HPV疫苗的主要障碍。小结与建议1.本研究采用前瞻性队列研究的方法确证了HR-HPV与新发C1N 2+间存在非常显著的关联：吸烟、性伴侣数、产次、是否绝经、卫生习惯等与HPV多次检测阳性或疾病进展有关。建议加强开展卫生宣传,使我国妇女养成良好行为习惯；加强对HPV感染且具有高危因素（高危性行为、多产、吸烟）人群和绝经期女性开展子宫颈癌定期筛检和监测。2.本研究获得的各病理级别CIN进展、持续和逆转率方面的宝贵数据,不但可以作为制定临床随访和治疗原则的科学依据,而且可以为构建HPV和子宫颈癌自然史模型所需不同病理状态间转移概率提供基础性资料。3.阴道自我取样标本中,脱落细胞量较少或阴道细胞病毒载量低于宫颈细胞,是自我取样hc2筛查CIN 2+灵敏度低于医生取样宫颈标本hc2筛查的原因；而仅存于自我取样标本但还未引起C1N 2+的HR-HPV感染,是自我取样hc2筛查CIN 2+的特异度低于医生取样标本hc2筛查的主要原因。尽管阴道自我取样可能提高筛查依从性,但如将其作为适宜技术推广,还需要在提高灵敏度和特异度等方面进行技术改进和研发。4. 4-象限活检可以校正VIA对阴道镜诊断产生的影响,减小诊断偏倚,提高对疾病的确诊能力。采用4-象限活检和ECC作为金标准对筛查技术的评价比较保守。建议在未来研究中,应该考虑VIA和阴道镜检查在诊断中存在关联的问题,必须注意对VIA筛查准确性可能产生的高估。5. 18-25岁样本人群中具有较高的HPV感染率和CIN患病率：政府、医疗机构需对年轻女性进行适当的健康教育,建立疫苗接种付费机制和补助方法,以确保HPV预防性疫苗未来在我国能够顺利推广使用。