许永秋王文权李同林卢庆弘覃瑞良（崇左市人民医院骨科广西崇左532200）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0094-02
【摘要】目的分析交锁髓内钉动力化治疗下肢骨干骨折延迟愈合的疗效。方法对15例骨折应用静力型交锁髓内钉固定后的股骨和胫骨骨干延迟愈合患者行动力化治疗（去除一侧锁钉）。其中股骨干延迟愈合5例，胫骨干延迟愈合10例。结果随访6-25月，平均15.3个月。术后3-9个月（平均4.5个月）获得临床愈合。无感染、断钉、钉折弯、短缩、旋转畸形和内固定取出后再折。结论交锁髓内钉动力化治疗股骨、胫骨干骨折延迟愈合疗效满意。
【关键词】股骨胫骨骨折延迟愈合交锁髓内钉动力化
交锁髓内钉固定是治疗股骨、胫骨干骨折的主要方法。随着髓内钉的广泛应用，骨折延迟愈合或不愈合的发生亦日益增多。骨折端的微动和加压被认为能促进骨痂生长，有利于骨折早期愈合［1，2］。研究表明，髓内钉动力化可以显著增加骨折端的微动和加压，有利于骨折的愈合。2006年7月-2009年12月，本院应用静力型交锁髓内钉固定后的下肢骨干骨折延迟愈合15例，行动力化治疗，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组15例，男11例，女4例。年龄18-57岁，平均（30.3±4.5）岁。致伤原因：交通伤8例，摔伤5例，坠落伤2例。股骨干骨折5例，胫骨干骨折10例。根据AO分型，股骨干分型：3例32-A2,1例32-A3，1例32-B2；胫骨干骨折分型：6例42-A2，2例42-A1，1例42-B1，1例42-B2。闭合性骨折11例，开放性骨折4例。均采用静力型交锁髓内钉固定（髓内钉均使用无应力交锁髓内钉）。初次手术均切开复位治疗。交锁髓内钉动力化治疗股骨、胫骨干骨折延迟愈合距初次手术时间4-9个月，平均5.2个月。
1.2延迟愈合的诊断根据术后随访复查X线片，术后4个月以上骨折端无明显骨痂生长、断端部分骨吸收、骨折间隙增宽、有骨痂生长但不连续等X线表现。同时，患肢局部仍压痛、纵轴叩击痛或负重时有酸胀、疼痛感则诊断为延迟愈合。
1.3治疗方法术前阅读X线片，根据骨折部位、髓内钉钉头、钉尾位置等决定取近侧或远侧锁钉。根据患者耐受情况和锁钉的深浅，采用局部麻醉或腰部麻醉下取出锁钉。术后次日开始主动行下肢关节功能锻炼，术后1周单拐保护患肢不负重。此后，根据局部情况渐增加负重，以不产生骨折处明显疼痛为限。
2结果
随访6-25个月，平均15.3个月。所有病例髓内钉动力化治疗后均在术后3-9月（平均4.5个月）获骨性愈合。术后1年取出剩余锁钉及主钉。术前患者局部有压痛或负重时有酸痛病例，术后经功能锻炼及理疗，3-5个月后症状消失。所有病例下肢功能恢复良好。未出现感染、断钉、钉折弯、短缩、旋转畸形和内固定取出术后再折。
3讨论
交锁髓内钉适用于股骨、胫骨干各种类型稳定性或不稳定性骨折，是一种轴向型固定，具有固定力强、可防止骨折旋转、短缩、分离移位等优点［3］，目前已成为治疗股骨、胫骨干骨折的主要治疗方法，但静力型锁定方式在骨折愈合过程中可产生应力遮挡作用，且随着固定时间的延长遮挡作用更趋明显，不利骨折愈合。静力固定时间过久，导致骨折延迟愈合、不愈合［4］。临床研究发现，由静力固定改为动力固定，可增加骨折端的应力刺激，减少骨折端应力遮挡效应，促进后期骨痂塑形。同时，动力化后髓内钉螺孔与锁钉、髓内钉与骨内膜之间的微动可刺激外骨痂形成，促进骨折愈合。张涛［5］等认为动力化是骨折延迟愈合较好的方法。孙月华等［6］认为，静力型髓内钉治疗骨折，发现骨折愈合与塑形较慢时需去除交锁钉，改为动力型固定。适宜的应力环境促进骨折愈合［7］，在骨折端获得相对稳定后，把静力型固定动力化，使骨折端获得应力刺激，更符合骨折愈合的生物力要求。结合本组病例的X线片表现及治疗过程来看，静力型锁定方式在骨折愈合过程中产生一定程度的应力遮挡效应，且随着固定时间的延长遮挡作用更趋明显，出现骨折延迟愈合，经动力化处理后全部获得骨性愈合。
动力化的时机是影响治疗效果的重要因素。过早，骨折端纤维骨痂还未开始生成，骨折还不稳定，此时动力化后断端间剪式应力过大，影响骨痂的形成而使骨痂外形曲度增大且钙化不良，甚至发生骨不连［8］；过晚，断端间已出现间隙增宽，骨质硬化，这时动力化已不能发挥良好的效果。对于动力化的时间，研究者们的意见不一［9］。一般认为动力化在术后6-12周进行比较适宜［10］。具体时间应根据骨折性质和术后X线表现等综合考虑。相对稳定的横形或短斜形骨折可早期（术后4-6周）进行，而不稳定的长斜形或螺旋形骨折，粉粹性骨折和多段骨折则至少需8周左右X线片示有一定量骨痂才可动力化。动力化处理的基本原则是取出锁钉后骨折端的稳定性应最大限度地得以保持且不影响关节运动功能。本组病例按此原则处理，全部获得骨性愈合。取锁钉应根据骨折部位、髓腔粗细、髓内钉钉头、钉尾位置等综合考虑，决定拔除哪侧锁钉。下肢长骨都是中段骨髓腔较细，向两端骨髓腔渐扩大。取出锁钉应先取出远离骨折线的锁钉，使骨折线位于髓腔峡部与剩余锁钉之间，起到夹板样固定作用。故股骨干上段骨折取远侧锁钉，中、下段骨折取近侧锁钉。胫骨中、上段骨折取远侧锁钉，胫骨干下段取近侧锁钉。取出一端锁钉后，由于肌肉的收缩和负重，骨折端相互嵌紧，钉头、钉尾可向远近侧滑动2cm左右，粉粹性骨折滑动距离可能更长，髓内钉可进入膝关节和踝关节，造成关节损伤。如钉尾在股骨大粗隆上位置过高，还可影响髋关节活动。故髓内钉的钉头和钉尾不能进入膝关节和踝关节，股骨髓内钉的钉尾应不影响髋关节活动。动力化后，骨折端稳定性下降，有移位可能，患肢负重应在保护下渐增加，尤其是长斜形或螺旋形骨折、粉粹性骨折、多段骨折，甚至要延长下地负重时间。即使是术前已能正常负重，但因骨骼可能存在一定程度的骨质疏松，也不宜立即正常负重。如不加保护，大量活动，很可能发生内固定断裂的情况。需定期复查X线片，在未发现骨折端有明显移位情况下，循序渐进增加负重。
总之，髓内钉静力型固定动力化是治疗下肢骨干骨折延迟愈合的较好方法。
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