中南大学湘雅二医院风湿免疫科湖南长沙410001
【摘要】：目的:探讨检测多种自身抗体在原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis,PBC)诊断中的价值。方法:回顾性分析中南大学湘雅二医院风湿免疫科330例拟诊或需除外PBC的患者(最后确诊34例PBC,296例非PBC)病例资料,采用欧蒙免疫印记法半定量检测血清中的抗线粒体抗体M2亚型抗体(anti-mitochondrialantibo-dies-M2,AMA-M2)、抗三联体抗体(anti-BCOADC-E2PDC-E2OGDC-E2antibodies,anti-3E/BPO)、抗可溶性酸性磷酸化核蛋白SP100抗体(anti-SP100antibodies,anti-SP100)、抗早幼粒细胞白血病抗体(anti-promyelocyticleukemia,anti-PML)、抗核包膜蛋白gp210抗体(anti-gp210antibodies,anti-gp210)及抗Ro-52,并对以上抗体进行诊断价值评估及临床意义探讨。结果:(1)34例确诊PBC患者AMA-M2、抗3E/BPO、抗SP100、抗PML、抗gp210和抗Ro-52抗体灵敏度(sensitivity,Sen)/特异度(specificity,Spe)分别为85.3%/84.8%、79.4%/93.2%、35.3%/98.0%、41.2%/96.3%、44.1%/96.6%和61.8%/68.6%;AMA-M2分别与抗3E/BPO、抗SP100、抗PML、抗gp210和抗Ro-52抗体串联检测(seriestest)特异度分别为94.9%、99.3%、99.3%、98.3%和92.2%,并联检测(paralleltest)灵敏度分别为91.2%、94.1%、94.1%、94.1%和91.2%;(2)PBC患者中AMA-M2阳性组和阴性组、抗3E/BPO阳性组和阴性组、抗SP100阳性组和阴性组、抗PML阳性组和阴性组、抗gp210阳性组和阴性组、抗Ro-52阳性组和阴性组的各项生化指标、临床症状相比,差异均无统计学意义(P﹥0.05);(3)AMA-M2阳性的PBC患者中41.3%(12/29)抗gp210阳性,31.3%(9/29)抗SP100抗体阳性,37.9%(11/29)抗PML抗体阳性;而AMA-M2阴性的PBC患者中60%(3/5)出现抗gp210,抗SP100,抗PML抗体阳性,两组间差异具有统计学意义(P=0.003、P=0.00、P=0.00)。结论:(1)AMA-M2和抗3E(BPO)诊断PBC的敏感度高于抗SP100、抗PML和抗gp210抗体,可作为诊断PBC的筛选试验抗体;(2)抗gp210、抗SP100和抗PML抗体诊断PBC的特异度高于AMA-M2,有助于AMA-M2阴性的PBC患者的确诊;(3)AMA-M2与抗3E/BPO、抗SP100、抗PML、抗gp210、抗Ro-52并联检测,诊断PBC敏感度显著提高,有助于提高PBC的诊断符合率;(4)AMA-M2与抗3E/BPO、抗SP100、抗PML、抗gp210和抗Ro-52串联检测,诊断PBC特异度显著提高,有助于PBC的排除诊断。
【关键词】肝硬化胆汁性自身抗体诊断
我国是慢性肝炎高发区，肝硬化在我国的年发病率约17/10万人，近年国内学者认为病毒性肝炎发病率在逐渐下降，但肝硬化的发病率并没有下降，其中一部分原因可能与自身免疫性肝病的发病率升高有关，而原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种较常见的自身免疫性肝病，美国正以年发病率3~5人/10万的比例增长，而我国目前尚无相关的流行性病学调查。
原发性胆汁性肝硬化(primarybiliarycirrhosis，PBC)是一种可累及多个器官的自身免疫性疾病，主要表现为肝内汇管区小胆管非化脓性进行性破坏，伴门脉区炎症性及肝实质性碎屑状改变，最终导致纤维化和肝硬化。本病目前缺乏令人满意的治疗，研究显示在疾病的早期应用熊去氧胆酸可延缓病情进展，停药后易复发而再用药仍有效，至晚期则效果甚微，终末期ＰＢＣ唯一有效的治疗是肝移植。所以临床医师有必要加强对ＰＢＣ的认识。
此病的病因尚未明了，目前多数学者认为可能是环境和遗传因素共同作用导致自身免疫反应所致。男女发病之比约为1∶10,平均发病年龄约50岁。杨晋辉等［1］的研究显示，PBC平均发病年龄为47．8岁，发病年龄＞55岁者预后较差。该病一般早期症状轻微。随着病情进展，PBC患者可出现不同程度的凝血酶原时间延长、低蛋白血症、碱性磷酸酶、r-转肽酶升高及电解质紊乱等。研究［2］显示，PBC患者血清γ-谷氨酰转移酶水平明显升高。在正常肝细胞内，碱性磷酸酶与脂性膜紧密结合，胆汁淤积时，胆汁酸刺激肝细胞合成碱性磷酸酶，使血清中该酶水平明显增高。研究［3］显示，对于PBC患者，碱性磷酸酶水平大于正常值的2．6倍是胆汁淤积的特征表现。严重低钠血症常诱发或加重肝硬化各种并发症如肝性脑病、肝肾综合征等。临床医师应提高对PBC的认识，使PBC患者尽早诊断，并在确诊后密切监控患者凝血酶原时间、凝血酶原时间活动度、血钠、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清总胆红素、血清白蛋白、γ-谷氨酰转移酶水平等指标，积极改善预后。
文献报道该病无症状病例可达70%~80%[4]。超过50%的该病患者缺乏特异临床症状［5-6］。故临床误诊率极高。该疾病的早期诊断在一定程度上主要依靠实验室指标及肝组织病理活检。目前多数学者认为，诊断PBC最具价值的指标是AMA，其敏感性和特异性均在95%以上[6]。在过去40余年里，关于AMA在诊断PBC中作用的试验性研究数量众多，并且取得了很多有意义的成果。AMA有9种亚型，其中4种和PBC相关，包括:AMA-M2、AMA-M4、AMA-M8、AMA-M9。已经证实AMA-M2识别位于线粒体内膜的靶抗原，而AMA-M4、AMA-M8、AMA-M9识别位于线粒体外膜的靶抗原。AMA-M9在AMA-M2阳性或阴性的PBC患者中均可检测到，而AMA-M4仅在AMA-M2阳性时才可以检测到［7］。这4种AMA亚型对于PBC的诊断具有相对特异性。AMA-M2是在PBC的常规诊断性检测中最重要的亚型，它在PBC患者的血清中水平较高，且存在于其他体液中如唾液和胆汁［7-8］。AMA的靶抗原为双氧酸脱氢酶复合体E2亚单位，特别是丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位(pyruvatedehydrogenasecomplex-E2，PDC-E2)［9］。AMA滴度在PBC患者中可能相差超过200倍，但是对于单个患者来说AMA滴度可以在数年内保持稳定，且无判断预后的价值［21］。
典型症状者一般均有高水平AMA和M2，多数患者ANA阳性，并有较典型荧光模式，体液免疫和细胞免疫的异常可能与发病机制相关。PBC患者以IgM升高为主，AMA阳性是PBC诊断的特征性免疫标志。M2伴M4、M8阳性多见于PBC严重类型，M2伴M9阳性多见于轻型患者及PBC患者亲属。这些血清学指标均具潜在临床价值，可预示其预后情况。像其他AIDs一样，PBC患者除AMA外也存在ANA，约有50%的PBCANA和ASMA阳性，利用免疫荧光法：ANA染色模式有多核点型、核膜型、抗着丝粒型、斑型、均质型、核仁型等，以前三者为多见。研究提示多核点型和核膜型的ANA是PBC患者特异性自身抗体。核周型和核点型ANA阳性对PBC诊断有重要意义。Sp100、gp210抗体在PBC中具一定预测价值。抗gp210存在于25%的AMA/M2阳性PBC血清中，在M2阴性PBC血清中达50%。PBC对抗gp210特异性接近100%。与M2相比抗gp210有预警重要性，且与末期肝病有关。抗gp210可提示PBC患者有较严重的界面性肝炎、小叶炎症及易进展为肝衰竭等[11]。抗gp210可能作为一种独立预后指标，阳性提示患者预后不良。抗Sp100在AMA阴性PBC患者中的阳性率（60%）显著高于AMA阳性者（20%），有助AMA阴性PBC患者诊断。M2、抗M2-3E(2-酮酸脱氢酶复合物)、抗早幼粒细胞性白血病抗体（PML）、抗gp210等联检对PBC诊断有较高应用价值，对AIH诊断意义不大。抗核包膜(被)蛋白抗体对PBC诊断具重要临床价值。主要有核心蛋白gp210抗体，核孔蛋白p62抗体及核纤层蛋白B受体抗体(LBR)等。抗核孔蛋白p62又称抗p62，其靶抗原为位于核孔复合物上的Mr62000跨膜蛋白。其为PBC另一高特异性自身抗体，在其它肝病或AIDs中未检出，其敏感性为23%～32%。抗gp210和抗p62倾向于相互独立，一般不同时阳性。抗p62可能与PBC患者的病情进展有关。研究[28]证实MND-ANA是一种和核基质相关的多蛋白复合体，包括Sp100、PML、NDP55、SUMO-1(smallubiquitin-mediatedprotein)、rfp(retfingerprotein)等。Sp100是被认为是PBC特异性自身抗体，PML是否也是PBC特异性自身抗体存争议[12]。其是否为判断PBC患者病情及预后的指标，需要对更多患者进行长期而详细的临床观察。除上述抗体外，抗LBR、抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、抗着丝粒抗体（anti-centromereantibody，ACA）、抗SSA(Ro)/抗SSB(La)、抗2A烯醇化酶、淋巴细胞毒抗体等、抗肾抗体、抗DNA等均可出现在PBC患者中，均具提示作用。
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