吴嘉茹（天津市北辰区瑞宁健民门诊部300134）
【摘要】血管性痴呆（vasculardementia，VD）是脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合症，是我国主要的致残疾病之一，VD严重危害了患者分身心健康，降低了其生活质量。本文概括介绍了近年来中医药治疗血管性痴呆的临床进展，主要从病因病机的理论探讨、辨证论治及方药治疗应用的临床研究几个方面进行归纳，整理和分析。以中医传统理论为指导治疗VD有其优势，对减少病人致残率、提高生存质量有较好的作用，且随着研究的深入，会得到更多广泛的共识。但中医药治疗血管性病呆也存在着不足之处，是需要我们不断完善的。
【关键词】血管性痴呆中医药综述
【中图分类号】R243【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）20-0318-02
近年来中医药治疗血管性痴呆的临床取得较大进展，祖国的中医药为世界的医学史做出了卓越的贡献。
血管性痴呆（vasculardementia，VD）泛指脑血管病后的获得性智能损害，是脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合症，主要以记忆、认知、言语、性格、行为、判断、注意力及逻辑推理等方面的障碍为主要表现。它包括了所有的缺血性和出血性脑血管病，是继阿尔茨海默病（AD）后引起老年期痴呆的第二大病因。是我国主要的致残疾病之一。近年来中医药治疗血管性痴呆临床研究取得较大进展，为本病的治疗提供了新的思路与方法，本文概括了介绍了近年来中医药治疗血管性痴呆的临床研究进展。
1病因病机
1.1病位在脑，与肾、肝、心等脏器关系密切。《素问•五脏生成篇》说：“诛髓者，皆属于脑”；《医林改错》基于李时珍的“脑为元神之府”，明确提出“灵性记忆者，髓海渐空”，“脑气虚，脑缩小”，首次明确地将记忆归属于脑。研究中医药文献表明，神经亏虚在VD临床辨证达93%[1]，这说明肾虚精亏是公认的VD中医症候。年老体虚，或久病伤肾，髓海空虚，脑失所养，故见呆证。其本在肾，衰老源于肾气亏虚，形衰神衰皆由脑衰所致。陈维等[2]认为，VD的病位于脑，起始于肝气郁结，终因淤血阻窍而致脑失所养，灵机记性皆失，出现善忘、痴呆等病症。张志真等[3]认为其发病不离“年老体衰”，“发育中风”、“病变在脑”，与中风后遗症相并列。徐新春等[4]认为VD病位虽在脑，但与心密切相关，脑虽为元神之府，神机之源，但从属于心主神明。同时指出，人到中老年，髓减气衰，血滞淤生，痰浊内流，在上则血脉不通，在下则弥漫心窍，脑与心其不相接，心火上扰之心无所主，神无所依，而成痴呆。
1.2本虚标实，王永炎等[5]认为，肾精亏虚三焦不利，气化失职，水液代谢失常，聚而生痰。肾虚元气不足，无利推行血液，每致气虚血瘀、痰淤互结，郁热生风，脑髓衰败，灵机失用。方正龙灯[6]认为肾精亏虚、脑髓失充、神明失养是VD发生的基础。肾阴虚，阴血不足，脉道涩滞可成瘀，肾气虚无力行血，则血瘀。气话无力则津聚成痰，瘀痰痹阻脉络，损伤脑髓。张允岭等[7]认为肾精亏虚，痰淤内阻是VD发病的机理，或以阴精亏损为主，或以阳气不足为主，但总以肾精亏损为发病基础，痰淤则是脏腑功能失调的产物，也是VD治病的重要因素。
总之，中医学认为，其病位在脑，奇多发于中风之后，涉及肝肾心脾诸脏，其中肾虚为VD的重要发病基础，病机特点是以虚为本，以实为标的本虚标实证，其本为精气亏虚，其标为痰淤浊毒内阻，临床表现为虚实夹杂[8]。
2辨证分型、分期
2.1辨证分型：2000年，中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会对VD的症候进行了规范，将VD分为肾精亏虚证、痰浊阻滞证、淤血阻络证、肝阳上亢证、火热内扰证、脏滞浊留和气血亏虚7型。《中医内科学》[9]将其分为5型：髓海不足，气血亏虚，痰浊蒙窍、瘀血内阻，心肝火旺，放选七福饮、归脾汤，洗心汤、通窍活血汤、黄连解毒汤。赵铎[10]介绍郑绍周治疗血管性痴呆为废气虚血瘀、肾精亏虚、肝肾阴虚、痰浊阻窍等4型。陈桂铭[11]将VD分为6型：髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚、心肝火盛、痰浊阻窍、气滞血瘀。梅建伟等[12]将VD分为3型：肝阳上亢，肾精亏虚型、痰淤阻窍型、心脾两虚型。
2.2辩证分期：VD分为平台、波动和下滑三期。张允岭等将VD分为平台期、波动期、下滑期。平台期的基本证候为痰证、瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，部分兼风证；波动期基本证类为火证、瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，部分兼风证；波动期基本证类为火证、风证、痰证、瘀证。下滑期的基本证类是在肝肾阴虚、脾肾阳虚证的基础上又有火证、风证、痰证夹杂。郭明冬等[13]报道，将其分为早、中、晚期，早期实多虚少，以阴虚阳亢痰淤阻窍为主，治以化痰逐瘀，开窍醒神；中期疾病迁延，耗伤正气，虚实并见，以痰淤阻窍与肝肾不足并重，治以平肝潜阳，化痰逐瘀，气虚血瘀者以补阳还五汤化裁，晚期虚多实少，以肝肾阴虚为主，兼有痰淤阻窍其治以滋补肝肾。谢颖桢等认为各期症候特点不同，对预后的影响也不同，平台期以本虚标实兼夹，虚实力量相对平衡为主要特点，肾虚，痰淤内阻这一基础证候特征在此期体现最突出。波动期痰浊瘀阻，蒙窍，痰热内扰或风痰淤阻为主，以浊实之邪壅盛为主要特点。下滑期则以浊毒壅盛为特点。
3治疗方法
3.1经方治疗：陈阳等运用学府逐瘀汤加减治疗VD35例。2个月为一疗程，经长谷川痴呆量表和简易痴呆量表测评，有效率82.85%。胡继勇采用当归芍药散加为治疗血管性痴呆60例，治疗组与对照组各30例，经治疗1个月后治疗组临床疗效及中医证候总有效率为86.7%和90.0%，分别高于对照组的40.0%和46.7%。常明华采用涤痰化瘀填精益髓法治疗VD，用涤痰汤合补阳还五加减，并佐以填精益髓之品治疗，取得良好效果。谢静红采用补肾化痰开窍的治则，以地黄饮子配合尼莫地平、哈佰因治疗VD，也取得良好的疗效。邹蕴钰等用补阳还五汤加味治疗血管性痴呆30例。观察其临床症状及生化指标，以长谷川痴呆量表评定疗效，临床总有效率为80%。治疗后其血清总胆固醇（TC）较治疗前有显著下降，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）显著升高；甘油三酯（TC）和低密度脂蛋白胆同醇（LDL-c）有所下降。王震宇采用补阳还五加味结合西药（喜德镇、尼莫地平）治疗VD39例，对照组采用单纯西药（喜德镇、尼莫地平）治疗，结果治疗组积分明显改善。
3.2自拟方剂治疗：有医家认为本病多困患者多年体衰，肾精亏虚，髓海失养，古戈等以益肾醒脑治疗VD患者36例，以脑复康为对照组，中医症候总有效率为86.1%，与对照组比较有显著性差异。潘大军等将VD患者68例随机分为两组，治疗组口服降粘通络胶囊，对照组口服尼莫地平加脑复康，结果治疗组疗效显著。厉秀云等引从心肝立论，自拟复聪饮加减，病情较重的患者还配合应用醒脑静静脉滴注。所选60例患者治疗后经疗效对比发现：患者治疗前后远近记忆力、语言理解、命令服从、时空定向力、计算力均有提高，该方对改善认知功能，减少行为问题，阻止疾病进展，提高生存质量具有很好的疗效。李璟怡等将60例VD患者随机分为两组，治疗组30例予软脉灵口服液，对照组30例予盐酸多奈哌齐治疗，结果在中医证候疗效、临床症状改善等方面，治疗组优于对照组。胡金城等以益肾补脑片作为治疗组，对照组以尼莫地平治疗82例VD患者，治疗对照组各41例，发现在远近记忆力、语言理解，时空定向及命令服从方面，治疗组较对照组记忆力有明显改善。刘宪平将60例VD患者采用天智颗粒治疗，对照组VD患者50例服用都可喜，疗程60天，结果两组在对痴呆的总体疗效和症状改善方面作用相似。金海涛等运用天地精丸治疗痰浊阻窍型VD50例，以银杏达莫注射液为对照组，观察两组认知功能及中医症候的改善，两组结果有显著性差异。于树夔将85例VD患者随机分为两组，治疗组服用醒脑益智丸，对扎欧洲服用脑活素、脑洛宁、胞二磷胆碱静脉滴注，结果治疗组总有效率优于对照组。
3.3中药提取物针剂的治疗：张兰英和王玉良以双侧颈总动脉反复夹闭再通同时腹腔注射硝普建立血管性痴呆模型大鼠，用以研究银杏提取物（EGb761）对血管性痴呆模型大鼠海马突触素表达影响，结果发现EGb761增加海马结构SYN表达可能是其改善VD大鼠学记忆障碍的重要机制。胡晓蕾采用大脑中动脉梗塞制作血管性痴呆动物模型并探讨重要对大鼠的作用机制时发现川穹嗪对大鼠脑葡萄糖代谢有改善作用，从而明显的改善大鼠VD的临床症状。
3.4其他治疗：针灸治疗VD具有操作简便，无毒副作用等诸多优点，目前针灸治疗VD的研究主要集中在针药结合疗法等方面。如：杨玫英采用醒脑开窍针法加补阳还五汤治疗46例VD，总有效率82.51%。叶迎安筛选VD72例，随机分为观察组和对照组各36例，两组均给予常规治疗，观察组加用银杏叶及电针治疗，对照组加用吡拉西坦治疗，两组治疗均有效，有意观察组血流动力学改善明显，疗效更显著。
4讨论
VD是脑血管疾病导致的认知功能障碍临床综合症，多见于中老年患者。中医药治疗血管性痴呆存在潜在优势，但也存在一些问题，以补虚化痰为主的治疗方法不能完全满足目前的中医临床治疗的需要，一个统一的适合临床的中西医诊断标准和三期治疗方法还有待进一步研究，除此之外，各种治疗方法的治疗效果评价和治疗机理研究都有待循证医学的进一步验证今后要在规范化、标准化上进一步提高，将辩证和辨病、临床与实验研究有机结合起来，是中医药在老年病尤其是血管性痴呆的治疗中发挥更重要作用。
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