陈先志1王琦2
（1安徽省淮南市第一人民医院普外科三病区安徽淮南232007）
（2安徽省淮南市第一人民医院普外科安徽淮南232007）
【摘要】目的：探讨麦默通在大于3cm良性乳房肿块治疗时的注意事项及疗效。方法：选取我院2014年10月至2015年5月经B超确诊肿块≥3cm行麦默通术13例患者为大肿块组；＜3cm行麦默通术20例患者为小肿块组；肿块≥3cm行传统手术18例患者为传统组。比较三组手术创伤、病人术中及术后感受、手术时间、术后并发症等指标。结果：大肿块组与小肿块组相比，在行麦默通术时患者的满意度、手术创伤、术后并发症出现几率无明显差异；大肿块组与传统组相比，微创效果更为显著。结论：麦默通治疗较大乳房肿块可同样获得明显的治疗效果，并不增加手术风险和创伤。
【关键词】麦默通腺微创旋切活检术肿块直径大于3cm
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）08-0051-03
Minimallyinvasivebreastrotarycuttingbiopsy(mammotome)therapybreastlumpsChenXianzhi,WangQi.
ThreeGeneralSurgeryWard,TheFirstPeople'sHospitalofHuainanCity,AnhuiProvince,Huainan232007,China
【Abstract】ObjectiveToexploretheprecautionandefficacyaboutMammotomeintreatmentofmorethan3cmbenignbreasttumor.Methods13casesdiagnosedasbreastlumpwhichexceeded3cmweretreatedbyMammotomeminimallyinvasivefromOctober2014toMay2015.Thesecaseswereretrospectivelysummarized.Theoccurringcausesofcomplication,keymeasureofpreventiveandtreatment,disposalmethodandnursingmethodwereanalyzed.ResultCommoncomplicationsincluded,duringtheoperation,1caseskinwasclearlycut,1casewasbleeding.Aftertheoperation,4casessufferedfromskinecchymosis,2casessufferedfromsubcutaneoushematoma,2casessufferedfromworsecicatrizationinincision,2casessufferedfrombreasttransmutation.Thesecomplicationswerehealedbypositivetreatment.ConclusionTheappearanceofcomplicationsaboutMammotomeminimallyinvasivetreatmentintreatingBreastLumpwhich
【Keywords】MammotomeglandminimallyinvasiverotarycuttingbiopsyTumordiametergreaterthan3cm
微创已成为外科手术的发展趋势，麦默通乳腺微创旋切活检术（Mammotome，MMT），因其手术时间短、创伤小、并发症少、切除病灶精准、病人满意度高等特点，已成为目前乳腺疾病的主要治疗手段之一。而因旋切刀头槽的长度为2cm，手术绝对适应症为肿块直径小于3cm，对于肿块大于3cm，其操作难度明显增加以及术后肿块容易残留，部分医生仍采取传统手术治疗。对于患者而言，确实丧失了获得微创治疗的机会。现就我院近7月内的51例乳房肿块患者，根据不同手术方式进行对比研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年10月至2015年5月经B超确诊肿块直径大于3cm行麦默通术的13例患者为大肿块组；B超确诊肿块直径小于3cm行麦默通术的20例患者为小肿块组；肿块直径大于3cm行传统手术18例患者为传统组。所有病例术前无高血压、糖尿病病史，凝血功能检查均正常，手术时均避开月经期，一周内无饮酒史及抗凝药物服用史。病理结果均为良性。
1.2设备
安珂乳腺真空辅助旋切活检系统（巴德公司），7G旋切穿刺刀头。
1.3方法
1.3.1大肿块组组术者为熟练进行较小乳腺肿块微创旋切术100例后，并能熟练掌握乳腺的彩超诊疗者。平卧位，术前超声检查乳腺肿块的具体部位、发小，并给与体表标记。一般选取乳腺边缘或乳晕旁为穿刺点，并避开粗大血管，距离肿块中心约5～6cm。局麻药：0.4%盐酸利多卡因，按0.004%加肾上腺素混合。用9号射器针头先于穿刺点至肿块表面皮下注入局麻药，再于超声引导下将局麻药注入穿刺针道以及肿块正下方的乳房后间隙，同时在肿块周围注入局麻药。离皮肤较近的肿块，我们在皮下多注入麻药，让皮肤和肿块分离，避免切破皮肤。11号刀片于穿刺点切开长约4mm左右切口，在超声引导下将7G旋切刀头置入肿块正下方。因肿块明显大于刀槽的长度，手术中需不断调整刀的位置，所以先将刀槽放置于肿块远端正下方，采用由远到近，由下往上，由外向内的旋切顺序，完整的切除肿块，直至B超下确认肿块完全切除，防止残留。术后挤压出残腔内积液，局部以纱布团准确压迫残腔15min后，其表面再垫以纱布垫，弹力绷带加压包扎2天后，重新加压包扎，局部压迫纱布团取出，并适当减小包扎压力，4～5天后拆除绷带。如手术中出血较多，可于残腔内防置引流皮片，引流皮片一般48小时后拔出，术后酌情使用止血药。术后一周内禁烟酒，减少患侧上肢活动。
1.3.2小肿块组体位、麻药配制、穿刺点选取与研究组相同。麻药注射包括肿块表面皮下、针道、穿刺点以及乳房后间隙。11号刀片于穿刺点切开长约4mm左右切口，再超声引导下将7G旋切刀头置入肿块正下方，使肿块位于刀槽可切除范围内，由下往上、有中心向两边直至B超下确认肿块完全切除。术后挤压出残腔内积液，局部压迫15min后，垫以纱布垫，弹力绷带加压包扎2～3天后拆除绷带。如手术中出血较多，可于残腔内防置引流皮片，引流皮片一般48小时后拔出，术后一般不使用止血药。术后一周内禁烟酒，减少患侧上肢活动。
1.3.3传统组平卧位，麻醉一般选用全麻或局部麻醉，常规消毒铺巾。于肿块表面皮肤选取弧形切口，切口长度一般4～6cm。用电刀切至肿块表面，沿肿块边缘正常乳腺组织完整切除肿块。创面止血，并于残腔内注入庆大霉素16万单位，5个0可吸收线行皮内缝合或连续缝合。术后第一日给于适当补液治疗，术后一周内禁烟酒，减少患侧上肢活动。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理，数据资料以均数±标准差表示，采用One-wayANOVA和q检验进行统计学分析，以P<0.05为差异具有显著性。
2.结果
2.1一般资料比较
三组患者平均年龄比较，差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性。见表1。
2.2手术时间、肿瘤直径、切口大小比较
三组之间比较，传统组和大肿块组和的肿瘤直径比小肿块组大，差异有统计学意义（P<0.01）；手术时间比较，小肿块组时间最短，大肿块组次之，传统组最长，差异有统计学意义（P<0.01）；切口大小比较，小肿块组切口长度（4.5±0.51mm）和大肿块组切口平均长度（4.38±0.5mm）均远小于传统组切口长度（44±3.86mm）；瘢痕数比较，大肿块组（0）和小肿块组（0）远优于传统组（18）。见表1。
表1手术时间及创伤
2.3术后满意度及并发症比较
大肿块组：术后血肿1例，皮下瘀斑6例，无皮肤破损，术后一月复查皮下瘀斑6例均消失，术后3月复查彩超均无残留，血肿1例消失，无乳腺变形。小肿块组：术后皮下瘀斑5例，血肿1例，无皮肤破损。术后一月复查皮下瘀斑5例均消失，术后3月复查彩超均无残留，血肿1例消失，无乳腺变形。传统组：无血肿及瘀斑出现。术后3月复查彩超均无残留，乳腺变形1例。
大肿块组合小肿块组在术后并发症发生率高于传统组（P<0.01），而满意度比较，三组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2术后并发症及满意度
3.讨论
乳腺微创旋切术的手术并发症有近、远期血肿、皮下瘀斑、皮肤损伤、病灶残留、感染、复发、感染、切口愈合不良、气胸、乳腺变形等[1]。而对于较大肿块（肿块直径大于3cm），其并发症出现几率更为明显，从使其成为微创旋切术的相对禁忌症。而经我院实际病例总结，在术者手术操作熟练、术中方法得当、加压包扎方法及力度适合并具有一定的彩超检查水平后，其并发症出现几率与较小肿块（肿块直径小于3cm）无明显差异，而相对于较大肿块的传统手术治疗，治疗效果更为明显。
肿块的残留是目前大家较为关注的问题，而肿块残留的原因多为术者超声水平欠佳；肿块由于二次置力或对肿物的推挤按压有可能将肿块切成2块甚至更多块后再分次切除，再次过程中往往可能漏掉一些较小的部分，导致增加肿物残留的几率[2]。我院避免此类事件的出现，首先是术者必须行较小肿块的旋切手术100例以后，并且进行一月的乳腺彩超培训。穿刺点的选取尽可能远离肿块，以便减小术中旋切刀与胸壁的夹角，术中采用由远到近，由下往上，由外向内的旋切顺序，始终保持肿块的独立性，使其由大肿块变为小肿块，直至B超下确认肿块完全切除。另外术中由于肿块切除部分后肿块表面与周围正常组织高低不一致，B超探头与皮肤不能紧密接触，导致不能清除显示残腔内肿块，也是较大手术操作中的困难之处。这便要求术者尽可能按照由下往上逐渐切除的顺序，以及适时调整B超探头的位置。另外改进手术方法，如采用手助结合超声下扇形推进法旋切和术中残腔“注水试验“可达到较好效果[3]。另外如残留肿块较游离可经穿刺道用血管钳取出，或在乳晕边缘取2mm左右切口用血管钳取出。
皮下血肿是比较常见的并发症。其出现的原因多为术中伤及较为粗大的血管、术后手术残腔处理不当、纱布团压迫时不准确或纱布团较小不能达到加压的效果、加压力度较小或术后患者自行解除绷带、拆除绷带时间较早等。故术前要与患者充分的沟通，以取得患者对于手术后注意事项的理解及配合，术中要求术者通过超声选择合适的穿刺路径，避免较大范围的切除正常乳腺组织，术后清除残腔内积血和积液，用较大纱布团精准压迫，弹性绷带的加压压力要适中、时间要足够。如术中出血较多，可防止引流皮片充分引流，术后适当应用止血药物。术后要求患者减少上肢的活动，避免压迫的纱布团移位，禁忌烟酒，不适用其他药物。文献[3]显示术后血肿直径小于3cm，仅加压3～5天，血肿在1～3个月自行吸收，其中68.4%患者在一个月内吸收完全，29.3%患者在2月内吸收完全，2.3%的患者在3月内吸收完全；血肿直径大于3cm时则需要在超声引导下进行穿刺抽吸，并给与加压包扎3～5天。
【参考文献】
[1]杨露，孙治君.麦默通微创旋切手术在治疗良性乳腺肿物中的应用[J].重庆医学，2010,39（7）:810-811.
[2]孙秀军，赵永庆.真空辅助乳腺微创旋切系统临床应用现状及进展[J].中国卫生产业，2011,9（11X）：127-128.
[3]雷蕾，黄海燕.乳腺肿块大小对麦默通微创旋切手术效果的影响[J].临床超声医学杂志，2012，14（3）：187-189.