（山东省青岛市市立医院五官科病房山东青岛266011）
【摘要】目的：总结护理干预在口腔颌面部游离皮瓣移植术后预防深静脉血栓的方法。方法：对应用前臂皮瓣复合腓骨瓣修复口腔恶性肿瘤患者21例，术前完成Autar深静脉血栓形成风险评估表评估，向病人讲解深静脉血栓形成危险性及预防方法；术后严密观察患者生命体征、皮瓣血运情况，强化预防下肢深静脉血栓护理。结果：20例患者未发生深静脉血栓，1例出现后行溶栓治疗有效。结论：护理干预对预防口腔颌面部游离皮瓣移植术后并发深静脉血栓具有积极意义。
【关键词】口腔颌面部游离皮瓣移植；深静脉血栓；护理
【中图分类号】R473.78【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）14-0173-02
下颌大范围牙龈癌及口底癌侵犯下颌骨根治术后下颌骨连续性破坏及软组织大量缺损造成患者面部畸形，语言、咀嚼、吞咽等功能障碍，严重影响患者的心理健康及生活质量。随着显微外科技术在颌面外科的广泛应用，自身组织瓣游离到颌面部进行大面积组织缺损重建提高了患者生存质量。然而术后长期卧床及供皮区肢体制动，增加了深静脉血栓形成的风险，因此针对下肢深静脉血栓进行预防性护理，能有效减少下肢深静脉血栓形成。本文对此进行了研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2014年1月～2016年4月选择在本院住院治疗的口腔颌面部癌患者11例，男8例，女3例；年龄50～65岁；疾病类型：牙龈癌6例，口底癌5例。所有病例均经病理确诊，未发现远处转移癌。
1.2方法
1.2.1入院检查
全部患者入院后均行术前常规化验、心电图、胸片检查。术前准备完善心肺功能检查后给予降压、降糖等对症治疗，高血压患者血压控制在≤150/100mmHg，糖尿病患者血糖控制在9mmol/L以下，术前1d和术中均使用抗菌素一次预防感染，术前12h腹部脐周皮下注射低分子量肝素预防深静脉血栓形成。待病情平稳后均接受手术。牙龈癌患者均行恶性肿瘤扩大切除+下颌骨截骨术+同侧颈淋巴清扫术，口底癌患者行恶性肿瘤扩大切除+下颌骨截骨术+双侧颈淋巴清扫术+气管切开术。根据软组织缺损制备前臂皮瓣，根据截骨长度制备腓骨瓣，将前臂皮瓣桡动脉、腓骨瓣腓动脉与颌外动脉、甲状腺上动脉吻合，前臂皮瓣头静脉、腓骨瓣腓静脉与颌外静脉、颈外静脉吻合，腓骨瓣存留皮岛观察窗，切取上臂全厚皮片行供区皮瓣区游离植皮。
1.2.2预防护理
1.2.2.1DVT危险因素评估
对新入院患者根据Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评估，DVT危险因素评估，包括年龄、体重指数、活动情况、创伤风险、特殊风险、高危疾病、外科手术，≤10为低风险，10～14为中风险，≥15为高风险，同时术前要进行凝血时间、凝血酶原时间、血糖及血液流变学等血常规检查，以确定术后可能发生DVT的高危患者，针对评估情况制定相应的护理措施。
1.2.2.2术前护理
首先是情志护理。术前针对性的给患者进行心理护理，与家属沟通，取得家属的支持与配合，介绍同种病例的预后，减轻患者思想顾虑，使其乐于接受手术治疗。二是让患者了解并明确腓骨瓣移植术后下肢制动后可能发生DVT及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生下肢深静脉血栓形成的风险，提高警惕性。三是嘱患者戒烟，指导患者清淡饮食，避免高胆固醇、高脂肪饮食。训练床上大小便，保持大便通畅。四是术前功能训练。指导病人作患肢踝关节的主动背伸和跖屈活动，如肱四头肌训练、臀大肌训练等，每组训练循环10次，4～6次/d，以不觉疲劳为准[1]。术前进行辅助检查，常规血浆D二聚体测定，≥500ug/L有参考意义，多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查），螺旋CT静脉成像，MRI静脉成像，静脉造影等。
1.2.2.3术后护理
（1）保持病房内环境安静，温度适宜，一般在25度左右。回房后，膝下垫软枕以促进静脉回流。避免在帼窝下垫枕，及使膝关节过度屈曲。观察并记录供皮区肢体色泽，温度，感觉，运动，肿胀及血液循环情况[2]发现异常情况及时通知医生处理。麻醉未醒时按摩下肢腓肠肌，10～30分/次。患肢恢复运动后指导并鼓励患者行患肢脚趾屈伸训练，踝泵运动，10秒*10次1组，qh或6组/d；足踝关节内外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作股四头肌收缩运动，辅以远端肌肉按摩，促进静脉回流。既往有下肢静脉血栓的患者禁止按摩。下床活动穿抗血栓弹力袜。（2）保护血管，减少损伤，避免血管内膜损伤[3]减少和避免病人双下肢静脉穿刺，因下肢DVT的发生率是上肢的2倍[3]。长期输液或静脉给药者，尽量采用留置针，减少静脉多次穿刺，同时避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，输注有刺激性的药物应尽量稀释或用生理盐水冲洗，静脉穿刺时应选择小分支、小针头，力求一次成功，拔针后按压时间不宜过长，避免局部血栓形成。发生病情变化时随时进行评估，如出现下肢肿胀疼痛，脱水、大量呕吐、腹泻等血液浓缩等情况。（3）术后早期活动是预防DVT形成的最有效的方法，可促进下肢静脉回流，促进全身血液循环，有效地加快下肢深静脉血流速度，鼓励病人主动进行功能锻炼，尽可能早期离床活动，下肢穿逐级加压弹力袜。（4）抗凝药物选用希弗全（低分子肝素钠），用法为1次4100IU（0.4ml），2次/d，腹壁皮下注射，疗程为10天。肝素钠具有抗凝、抗血小板聚集、降低血液粘稠度的作用。用药过程中密切观察有无皮肤黏膜出血、肉眼血尿，观察粪便和咯痰是否带血；穿刺时针孔是否渗血；定期复查凝血酶原、血小板、出凝血时间；保持引流通畅，观察引流液的量与性质，保持切口敷料清洁干燥，防止伤口感染。（5）保持大便通畅，避免用力排便使腹压增高，影响下肢静脉血液同流。发生便秘时，及时报告医生，必要时可给予缓泻剂。
1.2.2.4DVT发生后的护理
（1）急性期卧床休息10～14d，抬高患肢20°～30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。（2）每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。（3）遵医嘱及时应用抗凝药物，严密观察药物疗效。
2.结果
经过术前术后健康教育及预防措施的实施，19例患者未发生深静脉血栓，1例病人于术后第二天发现右大腿肿胀明显，伴疼痛、皮温较对侧肢体高，经下肢超声检查，确诊为深静脉血栓形成，及时给予尿激酶溶栓治疗，四天后肿胀疼痛明显减轻，复查下肢超声波，血栓消失。
3.讨论
口腔颌面部恶性肿瘤修复合腓骨瓣移植患者易发生下肢深静脉血栓，且与手术关系密切。其原因可能有以下几个方面（1）患者卧床时间较长，血液发生瘀滞。（2）手术所需时间较长，增加了DVT的发生率。（3）创伤及手术作为对患者的应激原造成了血液的高凝状态[4]。（4）恶性肿瘤。针对深静脉血栓形成的高危因素，抗凝药物干预外，有针对性的制定术前术后预防措施，并确保落实，对于减少深静脉血栓的形成具有重要作用[5]。
4.小结
对口腔颌面部游离皮瓣移植术术后患者进行深静脉血栓护理预防措施，能降低血浆凝血酶原时间和纤维蛋白原水平，避免下肢静脉血管损伤，加速静脉血液回流，减低深静脉血栓形成的发生率，是对口腔颌面部游离皮瓣移植术术后较好的护理选择，值得临床应用。
【参考文献】
[1]谢卫梅.护理干预对人工全前髋关节置换术后患者康复的影响[J].海南医学，2008，1911122-123.
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[5]刘俊兰.深静脉血栓形成的有效预防和护理进展[J].中国城乡企业卫生，2009，（1）64-66.