论文摘要
背景与目的脑血管病是威胁人类健康的三大疾病之一,其中脑梗死占75%。近年来,高血压、动脉硬化、糖尿病等脑血管病的危险因素有所增加,导致脑梗死的发病率和死亡率逐年上升。急性脑卒中后在无原发性心脏病的情况下,也可造成心脏损害,甚至可以导致猝死。急性缺血性卒中发病后最初3个月内,死于心脏原因的患者达2%-6%。最近的汇总分析显示,卒中患者每年的急性心肌梗死及非卒中性血管死亡率分别为2.2%和2.1%。目前卒中相关的心肌损害的发病机制尚不清除,肌钙蛋白T（cardiac troponin T,cTnT）是心肌损害的敏感性和特异性较强的指标。急性卒中发生后常引起机体内分泌代谢及炎性反应,卒中后由肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α,TNF—α）介导的炎性反应可能是心肌细胞损害的第二途径。目前对急性卒中病人血清中cTnT与三碘甲状腺氨酸（triiodothyronine,T3）、TNF-α的相关性研究的文献较少,我们的研究旨在观察急性缺血性卒中患者血清中cTnT水平及其它生化标志物如血清T3、TNF-α水平变化,以探讨其与近期预后、卒中严重程度的相关性。研究对象与方法1.一般资料:（1）选择2006年5月至2007年12月收治的发病48小时内、经过颅脑CT明确的符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议标准的缺血性卒中住院病人。（2）排除以下病例:新近期心肌梗死、心力衰竭、心脏手术后、肾功能不全、怀孕妇女、严重痴呆。（3）所有病人未行溶栓治疗。2.检测指标:入院后空腹12小时抽肘部静脉血10ml,放置30分钟后离心取血清用作以下指标测试。（1） cTnT的监测应用电化学发光免疫诊断仪（Elecsys 2010瑞士罗氏公司）进行监测,试剂由罗氏公司提供。敏感度为0.01ng/ml。心肌损害的诊断标准为＞0.03ng/ml。（2） T3的监测应用电化学发光免疫诊断仪（Elecsys 2010瑞士罗氏公司）进行监测,试剂由罗氏公司提供。T3的正常值范围为0.6-1.8ng/ml。（3） TNF-α的监测血清标本放置在-20℃的冰箱中集中监测。应用酶联免疫吸附（Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）测试。兔抗人肿瘤坏死因子α试剂盒由美国BPB公司提供。敏感度为1.0pg/ml,正常值为＜65pg/ml。3.心电图所有病人入院后监测12导联心电图,由两位专业人员分析以下情况:房颤、房扑、窦性心动过速（HR＞120）、窦性心动过缓（HR＜45）、房室传导阻滞、室颤＞5S、S-T升高、S-T下降、T波倒置、Q-T间期。4.随访的终点观察存活的卒中病人在急性期间和出院后以电话随访的形式记录1个月内死亡及突发其他事件。死亡是本研究的主要终点。同时观察了联合终点院内死亡或非致死性心肌梗死,住院期间死亡或急性非致死性心血管事件如心肌梗死或心力衰竭之一。5.所有病人入院后由神经专业人员两名采集年龄、性别、既往史、血管危险因素、血压、心率、体温及由美国国立卒中神经功能评分标准（National Institutesof Health Stroke Scale NIHSS）量化神经功能缺损的严重程度。卒中的病因学分型依照（TOAST）标准分为心源性脑梗塞、大动脉粥样硬化性卒中、小动脉性卒中、其他原因的缺血性卒中、原因不明的缺血性卒中。6.统计学处理应用SPSS12.0统计软件包进行分析。连续变量以（?）±S表示,分类变量以百分比或率表示。cTnT不同分组的比较运用独立样本t检验,cTnT与其相关因素的分析采用Pearson相关分析。生存资料应用Cox回归进行多因素分析,进行似然比检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。结果1.本研究共观察病人68例（男病人35例,平均年龄68±11.4岁;女病人33例,平均年龄69±10.3岁）,根据cTnT的检测水平分为两组,cTnT正常组54例（79.4%）,cTnT阳性组有14例（20.6%）。后者最大观察值为4.2ng/ml,中位数为0.21ng/ml。2.cTnT阳性与NIHSS评分的神经功能缺损程度有统计学意义（P＜0.001）。cTnT与心率增加有统计学意义（P=0.033）。3.cTnT水平与红细胞和红细胞压积下降有统计学意义（P=0.001）,而与血清尿素氮、白细胞计数、纤维蛋白原升高有统计学意义（P分别为0.001,0.003,0.013）。cTnT水平与T3下降（P＜0.001）,TNF-α升高有统计学意义（P＜0.001）。4.T3、TNF-α所有病人T3的检测范围为0.55-1.78ng/ml,中位数为0.86ng/ml,cTnT与T3的下降呈负相关（r=-0.324,P=0.021）。所有病人TNF-α的检测范围为8.63-124.75pg/ml,中位数为68.42pg/ml,cTnT与TNF-α呈正相关（r=0.67,P=0.017）。5.病人随访1个月（平均26±4.3天,中位数21天,范围为2-31天）,期间有14.7%死亡,在住院期间11.7%,在出院后3.0%。血清肌钙蛋白水平与死亡原因无关。6.经过年龄、NIHSS调整cTnT仍为死亡的独立危险因素（RR=2.34,95%CI=1.22-5.02,P=0.0011）。7.NIHSS评分与T3、TNF-α相关研究NIHSS评分与T3呈负相关（r=-0.521,P=0.002）,NIHSS评分与TNF-α呈正相关（r=0.673,P＜0.001）。结论1急性缺血性卒中后,提示心肌损害的cTnT升高的患者死亡及非致死性血管事件发生率高于正常组,有统计学意义。2急性缺血性卒中后T3水平下降、TNF-α水平升高与cTnT相关,提示卒中后应激和炎性反应两者可能参与了心脏的损害。3 cTnT的异常升高影响短期预后,可作为急性缺血性卒中短期预后不良的临床观测指标。