论文摘要
冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床常见的严重危害人民生命健康的心血管疾病,中、西医对其都进行了相当多的研究并取得了很大的进展。中医以整体观念、辨证施治、治病求本等理念的治疗方法具有西医不能取代的优势。采用补肾为主的方法治疗冠心病心绞痛系中医重要的治疗方法之一,该法强调针对病机以治本为主兼以治标,在理论及临床上都得到了很多证据支持。本论文包括理论研究和临床研究两大部分。理论研究回顾总结了古代和现代中医对冠心病心绞痛的有关记载和研究进展。冠心病心绞痛属于《内经》、《金匮要略》记载的:“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范畴。其病机古人归于“阳微阴弦”,现代一般认为与心气、心阳、心血、心阴不足或肾、肝、脾失调的基础上,兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变有关。导师罗陆一认为肾为先天之本,若肾虚可造成机体一系列相互影响的劳损过程,故有“百病生于肾”之说。冠心病病位在心,病根在肾,肾虚,尤其是肾阳虚兼痰浊瘀血是冠心病心绞痛的最主要病机,肾阳虚兼痰浊瘀血证是临床最常见的证型。采用温肾化痰活血的治疗方法,可阻止动脉粥样硬化的发生与发展,从而防治冠心病。现代医学认为冠心病主要是冠状动脉粥样硬化所致,而冠状动脉粥样硬化的形成是动脉壁细胞、细胞外基质、血液成分（特别是单核细胞、血小板及低密度脂蛋白）、局部血流动力学、环境和遗传等多因素对动脉内皮的损伤,导致动脉壁的慢性炎症反应的结果。IL-18、hs-CRP、Hcy均是冠心病发病的独立危险因素。临床研究目的:研究冠心病心绞痛的病因病机与肾虚的关系:探讨温肾通络方治疗冠心病心绞痛的疗效及作用机理,为防治冠心病提供有益的思路和新的证据。方法:按病例选择标准,采用随机对照、单盲的方法,将105名稳定型劳累性冠心病心绞痛,中医辨证为肾阳虚兼痰浊血瘀证的患者分成试验组35例、西药对照组35例、中成药对照组35例,3组患者基础治疗相同,均给予阿司匹林肠溶片100mg口服,一日1次,试验组给予温肾通络方,一日一剂;西药对照组给予口服单硝酸异山梨酯,每次1片（每片40mg）,每天1次;中成药对照组给予口服麝香保心丸,每次2粒（每粒22.5mg）,一日3次,30天为1疗程。分别观察其临床疗效及对心电图、硝酸甘油停减率、血脂、血液流变学、IL-18、hs-CRP、Hcy等客观指标的影响。结果:试验组在总体临床疗效方面经统计学检验,与西药对照组、中成药对照组有显著性差异。两两比较,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,与中成药对照组比较,P＜0.01,有显著性差异;西药对照组与中成药对照组比较,P＞0.05,无显著性差异。在心绞痛改善情况方面,组内治疗前后比较,试验组、西药对照组、中成药对照组均能明显减少心绞痛发作频度,均P＜0.01,差异有统计学意义;试验组、西药对照组、中成药对照组均能缩短心绞痛持续时间,均P＜0.01,差异有统计学意义。组间治疗前后比较,在心绞痛发作频度方面,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,试验组与中成药对照组比较,P＜0.01;在心绞痛持续时间方面,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,试验组与中成药对照组比较,P＜0.01,说明试验组疗效优于二个对照组。在中医证候疗效方面,三组治疗前后经统计学检验,P＜0.05,差异有显著性意义。两两比较,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,试验组与中成药对照组比较P＜0.01,西药对照组与中成药对照组比较,P＜0.05。对心电图的改善方面,三组治疗前后均P＜0.05,差异有统计学意义。两两比较,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,试验组与中成药对照组比较P＜0.05,西药对照组与中成药对照组比较,P＞0.05。在硝酸甘油停减率方面,经检验,P＜0.05,三组治疗前后差异有统计学意义。两两比较,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,试验组与中成药对照组比较P＜0.05,西药对照组与中成药对照组比较,P＞0.05。血脂试验组TC、TG、LDL、HDL治疗前与治疗后比较,P＜0.01,差异有统计学意义,西药对照组与中成药对照组TC、TG、LDL、HDL治疗前与治疗后比较,均P＞0.05,差异无统计学意义。两两比较,TC、TG、LDL、HDL试验组与西药对照组、试验组与中成药对照组相比,P＜0.05。在血流变方面,三组全血粘度、全血还原比粘度、血浆比粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、纤维蛋白原治疗前与治疗后比较均有降低,P＜0.01,差异有统计学意义。进一步进行两两比较,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,试验组与中成药对照组相比,P＜0.01,西药对照组与中成药对照组相比,P＞0.05。试验组、中成药对照组IL-18治疗前与治疗后比较,P＜0.01,差异显著,西药对照组治疗前与治疗后比较,P＞0.05,无显著性差异;两两比较,治疗后IL-18试验组与西药对照组相比,P＜0.01,差异显著,试验组与中成药对照组相比,P＞0.05,差异无统计学意义,西药对照组与中成药对照组相比,P＞0.05,差异无统计学意义。试验组hs-CRP治疗前与治疗后比较,P＜0.01,差异显著,西药对照组、中成药对照组治疗前与治疗后比较,P＞0.05,差异无统计学意义:两两比较,治疗后试验组与西药对照组相比,P＞0.05,差异无统计学意义,试验组与中成药对照组相比,P＞0.05,差异无统计学意义,西药对照组与中成药对照组相比,P＞0.05,差异无统计学意义。Hcy试验组治疗前与治疗后相比,P＜0.01,差异显著,西药对照组,P＞0.05,无统计学意义,中成药对照组治疗前与治疗后相比,P＜0.01,差异显著;两两比较,试验组与西药对照组相比,P＜0.01,差异显著,试验组与中成药对照组相比,P＜0.01,差异显著,西药对照组与中成药对照组相比,P＜0.01,差异有统计学意义。结论:1、冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”范畴,为本虚标实之病症,本虚主要是心、肝、脾、肾诸脏虚损,标实主要表现为脏腑失调后产生的痰浊瘀血阻滞心脉。冠心病病位在心,病根在肾。肾虚又绝大多数为肾阳虚证。肾为先天之本,肾阳亏虚,继而影响心、脾阳虚,血液运行无力,水液代谢失调,又可导致痰浊、瘀血渐生。因此,肾虚,尤其是肾阳虚兼痰浊瘀血是冠心病心绞痛的最主要病机,肾阳虚兼痰浊瘀血证是临床最常见的证型。2、通过对105例稳定型劳累性冠心病心绞痛患者进行临床观察,在总体疗效方面温肾通络方治疗冠心病心绞痛的疗效好于二个对照组麝香保心丸、单硝酸异山梨酯。在心绞痛发作情况的改善方面,三组组内治疗前后比较,均能明显减少心绞痛发作频度,缩短心绞痛持续时间,但温肾通络方的疗效最好。在改善心电图疗效、硝酸甘油停减率方面,试验组疗效显著优于二个对照组,提示在改善冠脉血流量、保护心肌细胞方面温肾通络方优于麝香保心丸、单硝酸异山梨酯。在中医证候疗效方面,试验组疗效也显著高于西药对照组、中成药对照组。温肾通络方组能显著降低TC、TG、LDL,升高HDL,西药对照组、中成药对照组则对TC、TG、LDL、HDL等各项指标均无明显影响。对血液流变学的观察表明,试验组治疗后高底切全血粘度、高低切全血还原粘度、血浆比粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、纤维蛋白原均较治疗前显著降低,西药对照组、中成药对照组高切、低切全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、纤维蛋白原也较治疗前明显降低。组间比较,试验组降低全血还原比粘度低切、纤维蛋白原作用明显优于西药对照组和中成药对照组。说明温肾通络方具有较好的降脂、降低血液粘稠度、改善血液流变学的作用。3、温肾通络方有明显的下调IL-18、hs-CRP的作用,能够抑制炎症反应,保护血管内皮细胞,中断动脉粥样硬化的发生、发展进程,从而达到治疗目的。4、温肾通络方对Hcy也有明显的下调作用,表明温肾通络方能调节Hcy的代谢,减轻高Hcy对血管内皮的损害,减少血管平滑肌细胞的增殖和迁移,增加抗凝活性和减少血小板的黏附。