【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0145-02
【关键词】胃食管反流
胃食管反流(GER)是指由于局部或全身原因引起下端食管括约肌(LES)功能不全，胃内容物反流入食管的一种常见临床表现。正常新生儿LES压力较低，高压区也短，因此40％存在生理性反流。常发生在白天餐时或餐后，主要是短暂的下食管括约肌反流，LES受迷走神经控制，当食管扩张、胃扩张、腹内压增高、光线刺激和运动等均可发生。胃食管返流在新生儿特别是早产儿是十分常见的现象，是新生儿呕吐最常见的原因。许多婴儿早期有轻度的反流，1岁时多可自然缓解，为生理性反流。如在18个月以上仍有明显的反流，常有并发症发生，影响正常生长发育，则为病理性反流。
1临床资料
1.1一般资料本组观察患儿共36例，男22例，女14例，年龄18天～6个月。其中早产儿21例，足月儿15例，表现为溢乳6例，呕吐32例，进行性喷射性呕吐5例，体重不增及营养不良8例，肺炎10例。
1.2临床表现自新生儿期开始呕吐，发生在夜间及进食后，初为溢奶，轻度呕吐或喷射性呕吐，甚至有顽固性呕吐。如热量摄入不足致营养不良，生长发育迟缓。由于胃酸反流致食管炎，甚至糜烂、溃疡，可见呕血、便血、贫血。反流物吸入呼吸道引起吸入性肺炎、肺不张，也可表现为哮喘反复发作，GER治愈后，肺部症状随之消失。
1.3诊断
1.3.1食管造影是检查食管功能最有用的诊断方法，简便易行。可采用钡剂，观察造影剂从胃反流到食管是否存在，并观察食管有无缩窄，是否并发食管炎，用5％稀钡食管造影，钡剂量应与进食量相等，观察钡剂是否从胃返流到食管，返流到食管下端即有诊断意义，如达到食管中或上段则意义更大。应观察5分钟，有3次以上反流可诊断。检查时头低位，腹部加压可提高检出的阳性率，同时可观察有否食管缩窄，有否合并食管炎，注意钡剂误入肺。
1.3.2食管pH测定24小时食管pH值测定是诊断GER最可靠、敏感的方法。食管正常pH是5.0－6.8，如有胃酸反流，pH<4并持续15秒以上，提示返流存在。24小时连续监测可提高阳性率，因反流是周期性，常在睡眠时发生。
1.3.3食管压力测定食管下端高压区压力降低，压力低于1.33kPa，提示食管下端括约肌功能不全，本法简单、快速、安全，但灵敏度稍差。
2治疗
2.1体位疗法
指导正确喂养方法：纠正喂养姿势，人工喂养者应注意避免吸吮时进入气体。注意进食勿过饱，喂奶后将患儿头部直立并小心拍背使患儿打嗝，重症需24小时持续体位治疗，放置时头部抬高30°～60°，仰卧位，80％可控制反流。。以往多建议俯卧位，因可以避免吸入，但近年来报道，俯卧位可能与婴儿猝死有关，不提倡。
2.2饮食疗法
新生儿宜少量多餐，以减少胃容量。少量多餐黏稠食物有助于防呕吐，以高蛋白低脂肪饮食为主。婴儿以稠奶喂养(配方奶加米糊增稠)，避免食用降低LES张力与增加胃酸分泌的食物和药物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力、辛辣食品、咖啡、酒类、钙通道阻滞剂。
2.3药物治疗
2.3.1胃动力药物提高LES张力，促进食管清除及胃排空能力。6周为一疗程。多潘立酮，也称吗丁啉，使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增加食管蠕动和LES的张力。极少通过血脑屏障，对脑内多巴胺受体几乎无抑制作用，故很少中枢神经系统副作用。婴儿由于代谢和血脑屏障尚未发育成熟，故应慎用。个别患儿轻度肠痉挛，血清泌乳素水平升高，停药后即可恢复正常。小儿剂量：每次0.3mg/kg，每天3～4次。西沙比利(普瑞博思)，新生儿每次0.1mg/kg，婴幼儿每次0.15～0.2mg/kg，每日3次饭前口服。本药偶可引起尖端扭转型室性心动过速，应慎用，使用前先作心电图检查。少数患儿有短暂的腹泻、稀便。
2.3.2抗酸药可以治疗返流引起的食管炎，并使胃窦胃泌素分泌增加，增加食管下端括约肌张力。甲氰咪胍5mg/kg加入葡萄糖20ml静滴，每日2次，3～5天，饭前口服；甲氰咪呱可抑制胃酸分泌，减少反流，降低食管对酸的敏感，可有血肌酐轻度升高或血清转氨酶升高的肝肾功能影响，停药后即可恢复，少数长期服药者可有男性乳房发育。雷尼替丁每日4mg／kg，口服，每12小时一次，少数出现乏力，头痛，头昏及皮疹。并发食管炎时可用药抑制胃酸分泌、中和胃酸，氢氧化铝凝胶每次5～10ml，每日3次口服。
内科治疗无效时考虑食管扩张术或外科手术，约10％病例须手术。
3讨论
小儿胃食管反流主要以反复呕吐、喂养困难、反复呼吸道感染、窒息，是婴儿常见疾病，且年龄越小,发病率愈高。早期预防也是防止小胃食管流的重点，因早产儿较足月儿食管下端括约肌张力低，更易发生GER，故应避免早产的发生。进食勿过饱，小婴儿食后抱起拍背使打嗝，并采取前倾30°俯卧位，80％可控制反流。儿童晚上睡前不宜进食并取右侧卧位，食后上半身抬高45°，也可防止或减轻反流的发生。少量多餐黏稠食物有助于防呕吐，以高蛋白低脂肪饮食为主。6个月以内的婴儿，由于其下食管括约肌的功能是逐渐发展成熟的，所以目前要鉴别生理性或病理性的反流是困难的。绝大多数GER患儿经体位疗法、饮食和喂养调整以及药物治疗后痊愈，除非有明显的解剖异常，否则6个月以内的患儿选择手术治疗必须谨慎。早期诊断病理性反流，早期获得治疗，对减少GER并发症及患儿的死亡率有重要意义。
参考文献
[1]金汉珍主编.实用新生儿学.第2版.北京:人民卫生出版社,2003.
[2]薛辛东.儿科学.北京：人民卫生出版社，2002.