浅谈基层医院颅脑外伤手术治疗临床分析
肖成银江崇柱(七台河市精煤公司医疗中心总医院黑龙江七台河154600)
【中图分类号】R651.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)12-0071-01
【关键词】颅脑外伤手术治疗分析
颅脑外伤是神经外科常见的危重急症，随着建筑工业与交通运输业的不断发展，这类患者有增多的趋势。我院近两年来收治颅脑外伤患者93例，其中手术10例，（主要是清除血肿和减压术），现将手术治疗的临床资料进行分析和讨论。
1临床资料
1.1一般资料患者10例，均为男性，年龄最大68岁，最小2岁，平均年龄32.5岁，闭合性损伤2例，开放性损伤8例。
1.2症状和体征昏迷8例，烦躁5例，意识朦胧2例，术前头颅X线拍片9例，均有不同程度的颅骨骨折。
1.3治疗措施及结果本组病例均用脱水剂、抗生素、止血药及一般剂量激素治疗。经手术探查发现硬膜外血肿5例，硬脑膜下血肿1例，脑挫伤8例，合并对冲伤1例，双侧开颅探查1例。7例开放性颅脑损伤的患者均有不同程度的颅骨凹陷并粉碎性骨折，脑挫裂伤，脑组织外溢出血，1例合并矢状窦出血。术后生存6例，生存率60%，4例分别于手术后1～12天内死亡，死亡率40%。
2讨论
2.1颅脑外伤在基层医院要提高生存率及抢救成功率，关键在于早期诊断及早期处理。要重视颅脑损伤所致的颅内血肿早期诊断。一般而言，受伤后昏迷，出现一侧瞳孔散大，光反射减弱或消失，对侧肢体出现偏瘫，定位诊断明确可行开颅探查。但这类病人多半术前已有脑疝形成，临床实践证明，颅内血肿待脑疝形成后手术已属晚期，疗效不佳。若在脑疝形成前对颅内血肿做出正确判断，及时手术治疗，将会明显降低死亡率。本组病例中一侧瞳孔散大固定者6例，双侧瞳孔散大1例，术后死亡4例。
2.2颅内血肿早期诊断的关键之一是能否鉴别颅内血肿与脑组织挫伤所致的脑水肿。因为两者引起的体征有时相同。颅内血肿在变化中有如下规律：在血肿形成和扩大过程中，意识障碍呈进行性加重为突出，是早期诊断颅内血肿的首要依据。若清醒患者出现表情淡漠而后躁动，或者有原发性昏迷的患者在脱水处理后意识恢复或好转，很快又进入昏迷，或者意识清醒后出现剧烈头痛，以及颅骨X线示颅骨骨折，则应及时钻孔探查。
2.3本组患者伤后进行性昏迷加深8例，在观察及应用脱水治疗过程中，均发现一侧瞳孔稍散大，光反射减弱，对侧肢体肌
力、痛刺激及生理反射减弱等表现。此时立即在瞳孔散大或肢体生理反射差的对侧施行颅骨钻孔减压清除血肿术。结果发现硬模下血肿4例，硬脑膜外血肿5例，硬脑膜下积液1例，脑内血肿1例，脑挫伤6例，术后获成功。
3体会
3.1颅脑外伤患者一旦确诊或疑有颅内血肿即应行开颅清除血肿减压术，对于有颅骨骨折者，应在骨折拆线周围钻孔，如无骨折者，可行额颞顶分别钻孔探查，如发现血肿可去骨瓣清除血肿。对有对冲伤的患者，应行双侧开颅钻孔探查。本组1例术前见着力点对侧瞳孔散大，因而在瞳孔散大侧开颅探查见脑内广泛血肿。
3.2对于开颅后脑压较高、脑组织肿胀隆起，除术中加强脱水降脑压治疗外，如脑压仍高，应行脑针穿刺探查脑内有无血肿。对非功能区的脑组织膨出，可清楚部分碎裂脑组织减压或去骨瓣减压，去骨瓣要大小合适，以不引起恶性脑膨出为好，过小可使脑组织嵌顿坏死。本组2例脑组织膨出，需切除部分非功能区的脑组织才能闭合头皮。
3.3对于合矢状窦出血患者，应紧急止血。暴露出血部位后，即用明胶海绵及棉片压迫暂时止血。本组1例因从二楼坠落引起前额粉碎性颅骨骨折，并刺入矢状窦内引起大量出血，清创中迅速找到出血部位，以明胶海绵及棉片压迫止血，转移一片硬脑膜与对侧脑膜紧密缝合而获止血。
3.4对于开放性颅脑损伤的患者一定要强调彻底清创。清创范围包括清除颅骨碎片及坏死脑组织等异物，扩大创面彻底暴露损伤部位。本组1例顶骨粉碎性骨折、脑组织挫裂伤在本院实行手术，由于扩大了创面，彻底清楚了碎骨片及部分碎裂脑组织而获成功。
3.5重视术后昏迷时间较长的病人的救治。脑外伤后长期昏迷时由于广泛大脑皮质及脑干网状结构受损所致,昏迷时间的长短,反映了脑损伤的严重程度，因此预防合并症非常重要。首先保护呼吸道通畅；本组4例行气管切开吸除呼吸道分泌物，有效的预防了肺部感染，从而降低了颅内压。同时还应尽早行脱水治疗。
本组死亡4例，死亡原因主要为严重脑挫伤及合并肺部感染。