苏卫平
（四川省成都市温江区中医医院肛肠科四川成都611130）
【摘要】目的：为了比较切开挂线术、切开引流术、肛瘘剥离结扎术三种手术治疗肛瘘效果，探讨治疗肛瘘手术方式的选择。方法：将60例低位肛瘘患者随机分为3组，每组20例，治疗组（A组）采用肛瘘切开挂线术治疗，对照1组（B组）采用肛瘘切开引流术治疗，对照2组（C组）采用肛瘘剥离结扎术治疗，并比较其疗效。结果：治疗组与两对照组在治愈率、复发率有显著性差异（P＜0.05）。结论：结果表明，切开挂线术治疗肛瘘疗效确切，易于操作；肛瘘剥离结扎术肛门功能损伤较少，复发率较高，有发展的前景。
【关键词】低位肛瘘；切开挂线术；切开引流术
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0021-02
Analysisofthreekindsofoperationinthetreatmentofanalfistulaclinicalcurativeeffect
SuWeiping.TheHospitalofTCMofWenjiangDistrict,SichuanProvince,Chengdu611130,China
【Abstract】ObjectiveInordertocomparetheincisionandthreaddrawingtechnique,analfistula,incisionanddrainageofstrippingligationthreekindsofoperationtreatmentofanalfistula,treatmentofanalfistulaoperationmodeselection.Methods60patientswithanalfistulawererandomlypidedinto3groups,20casesineachgroup,thetreatmentgroup(groupA)withanalfistulaSetontherapy,controlgroup1(groupB)withanalfistulaincisionanddrainageforthetreatment,controlgroup2(groupC)bystrippingligationinthetreatmentofanalfistula,andtocompareitsefficacy.ResultsInthetreatmentgroupandtwoincontrolgroupinthecurerate,recurrenceratehadsignificantdifference(P<0.05).ConclusionTheresultsshowthat,theincisionlineoftheexactcurativeeffectinthetreatmentofanalfistula,analfistulaiseasytooperate;strippingligationanalfunctionlessdamage,highrecurrencerate,developmentprospect.
【Keywords】Lowanalfistula;Incisionandthread;Incisionanddrainage
本研究比较肛瘘切开挂线术、切开引流术、肛瘘剥离结扎术三种手术治疗低位肛瘘临床疗效，总结报导如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选择2013年1月至2014年8月在成都市温江区中医医院住院手术病员共计60例，其中男性47例（78.3%），女性13例(21.7%)；年龄23岁～67岁，平均年龄40.5岁；病程0.5年～23年，平均病程6.5年；低位单纯性肛瘘37例(61.66%)，低位复杂性肛瘘23例(38.34%)；按照手术顺序随机分为3组，A组：20例，低位单纯性肛瘘12例(60.00%)，低位复杂性肛瘘8例(40.00%)，采用切开挂线术；B组：20例，低位单纯性肛瘘12例(60.0%)，低位复杂性肛瘘8例(40%)，采用切开引流术；C组：20例，低位单纯性肛瘘13例(65.00%)，低位复杂性肛瘘7例(35.00%)，采用肛瘘剥离结扎术。3组在性别、年龄、病程方面无显著差异（P＞0.05）。
1.2治疗方法
术前清洁灌肠，作腰俞穴麻醉，取侧卧位，瘘管侧位于下方，常规消毒术区，先作肛门指检，了解瘘管走行方向；次作美兰染色，肛内填入细纱条，用钝针头通过肛瘘外口注入美兰液，以确定内口是否闭合；再作探针检查，注意操作不能粗暴，防止探查产生假道，先在窥镜下用内口探针探查内口，再以食指伸入肛内作引导，外口处探针轻柔细致沿着瘘管逐步探入，至内口处穿出，将探针弯曲拉出肛门，然后分别手术。
1.2.1肛瘘切开挂线术；先切除肛瘘外口部分，拉紧探针，沿探针切开外括约肌以外的瘘管，搔爬清除腐朽组织，敞开引流，内口处垂直切开粘膜及肛缘皮肤，不切断括约肌，探针头上系上牵引线，将橡皮筋从外侧切口引入，从内口处穿出，拉紧橡皮筋，止血钳夹住基底牢固结扎，完成挂线。
1.2.2肛瘘切开引流术；握住探针两头，将探针提起拉紧，直瘘直接沿着探针放射状切开瘘管，清除腐朽组织，适当延长切口，使之引流通畅；弯瘘及多个外口的复杂瘘，则在内口处垂直切开主管道，延长肛缘皮肤切口，保证充分引流；切除肛瘘外口并开窗，搔爬剩余瘘管和支管，作对口引流。
1.2.3肛瘘剥离结扎术；在肛缘外口处，作1个以瘘口为中心略大于瘘口的圆型切口，分离外口及瘘管，用组织钳夹住分离出的瘘管头部，适度向外牵拉，沿着瘘管壁锐性分离周围组织，逐步把瘘管完整剥离出来，至内口外侧的肠壁处，此时特别注意避免损伤穿破肠壁，细致将瘘管根部周围组织剔除干净，使之变得细小易于结扎，将瘘管提起向外牵拉，用止血钳紧贴肠壁夹住瘘管根部，粗丝线绕过止血钳在下方牢固套扎，松开止血钳任其复位，结扎线留超出外口3cm长线头，剪去已结扎的瘘管，尽量少留残端，待其自然脱落，剥离伤口敞开引流。
1.3种手术均术后常规抗炎、止血对症处理，每日便后中药熏洗坐浴换药至治愈。
1.3.1观察指标及判定标准参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行医标准《中医病症诊断疗效标准》[1]。治愈：症状及体征消失、创口愈合，半年以上未复发；好转：症状及体征改善，创口愈合，半年内有复发；未愈：症状及体征均无改善。
1.3.2肛门功能按照芬兰学者Hitunen的标准判定。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部份失禁：肛门对肠气、肠液，稀便不能控制或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。
1.4统计学方法
计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1治愈：A组19例，B组19例，C组18例；A组与B组对比差异无统计学意义（P＞0.05），A组、B组与C组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1三种手术方式在治疗疗效对比
A.B两种手术方式在治疗低位肛瘘对肛门功能损伤程度对比上有统计学意义（P＜0.05）
B.C两种手术方式在治疗低位肛瘘对肛门功能损伤程度对比上有统计学意义（P＜0.05）
A.C两种手术方式在治疗低位肛瘘对肛门功能损伤程度对比上无统计学意义（P＞0.05）
表2示：发生肛门功能损伤的概率经χ2检验提示：A.C两种手术方式在治疗低位肛瘘上对肛门功能影响小.
3.讨论
在临床上，肛瘘手术存在着提高治愈率和减轻肛门功能损害两个矛盾如何选择问题。
切开挂线术继承和发展肛瘘挂线中医疗法的特色和优势，切开引流术是西医治疗肛瘘的传统手术，瘘管剥离结扎术是属于新近发展的保留肛门括约肌的一个术式，三种手术是临床治疗肛瘘具有代表性手术，我们的治疗结果表明，比较治愈率、复发率，切开挂线术与切开引流术无显著性差异；切开挂线术与切开引流术优于瘘管剥离结扎术（P＜0.05）；比较肛门功能损害，切开挂线术与瘘管剥离结扎术无显著性差异；切开挂线术与瘘管剥离结扎术优于切开引流术（P＜0.05）。
随着保留肛门括约肌术式的发展，把肛门功能保护提高到一个新的高度，展示了光明未来前景，但是目前的报导，治疗肛瘘保留肛门括约肌术式还存在着复发率较高的问题[2],我们的治疗观察也有同样结果，尚有待于今后继续改进。切开挂线术治愈率较高，相对于肛瘘切开引流手术方式，切开挂线术能够降低手术对肛门功能的损害，有利于保护肛门功能。相关报导表明，肛瘘切开挂线术仍然存在有一定的肛门功能损害[3],我们观察到，患者挂线时间较长，15天以上脱落的，肛门功能的损害较轻，这就提示我们，切开挂线术仍有改进的空间。挂线疗法分为实挂和虚挂两种，其作用机制，一是切割作用，二是引流作用。实挂的线较紧，利用线的切割作用，缓慢地勒割切开瘘管，由于线的刺激，局部发生炎性反应[4]，在切开组织肌肉的同时又产生粘连得到修复，故能防止锐性切断肌肉回缩，特别是切断肛直环时发生肛门失禁；虚挂的线较松，挂线或橡皮筋在瘘管中具有良好的引流作用，并能刺激瘘管壁产生炎性反应，促进肉芽生长使瘘管闭合。如果切开挂线手术早期合理使用虚挂，挂线时间延长，让基底部产生更稳固的粘连后，再行紧线缓慢地勒割切开瘘管，肛门功能损害会进一步减轻，临床疗效不断提高。
【参考文献】
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断标准.南京大学出版社，1994.132.
[2]何永恒,凌光烈.中医肛肠科学.北京；清华大学出版社，2012，157—161.
[3]张少军，杨巍，应光耀，等.低位挂线高位括创引流术治疗高位肛瘘的临床观察，世界中西医结合杂志，2013，8（3）：249—251.
[4]李惠,郭锰.两种术式治疗高位复杂性肛瘘的疗效对比中国肛肠病杂志，2014，34（2）：33—35.