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【摘要】通过分析我国过度静脉输液的现状和危害，结合国外静脉输液管理指南，提出改善我国静脉输液的管控措施，促进我国医疗机构静脉输液合理使用和管理，保障患者用药安全。
【关键词】静脉输液；过度输液；不良反应；并发症；静脉输液指南
静脉输液治疗自1832年始用于临床[1]，是现代药物治疗的重要手段之一。静脉输液是指患者通过静脉给予液体或注射性药物，改善微循环、预防和纠正电解质紊乱，达到治疗患者疾病的目的，通常在患者无法通过口服或肌肉/皮下注射药物得到有效治疗时才选用的给药方式。在我国，广义的静脉输液还包括含药的输液，如抗生素、中药注射液、辅助用药及静脉营养等。静脉输液起效快，但更易引发药物不良事件[2]。本文通过分析我国过度静脉输液的现状和危害，结合国外静脉输液管理指南，提出改善我国静脉输液的管控措施。
1.过度输液现状
被世界卫生组织（WHO）推荐的最后一种给药方式——静脉滴注，在我国却几乎成为目前医院临床为患者提供或患者要求的一种首选给药方式。临床上静脉输液主要适用于昏迷、急性肾功能衰竭、高血钙、高血钾或血钠水平紊乱、脱水情况下无法或不宜使用口服补液、血流动力学不稳定或禁食的患者，以及当某些治疗性药物仅有注射剂型时使用[3]。但在我国，不少门诊患者使用静脉输液治疗病毒性感冒，尤其常见小儿使用静脉用抗菌药物治疗上呼吸道感染[4]。据国家发展与改革委员会公布的数据显示，2009年我国医疗输液104亿瓶，人均一年使用8瓶，高于国际人均水平（2.5～3.3瓶），且远超西方发达国家的人均水平[5]。
2003年一项由全国医院感染监测网组织的156家医院（包括各级医院）住院患者横断面静脉输液率调查结果显示，每日平均有73.5%的住院患者接受输液治疗，其中静脉输液率最高的医院达99.8%[6]。2015年7月笔者随广东省卫计委到广东省粤北两个县区的六所卫生院调查静脉输液使用情况，对抽取的门急诊处方和住院病历进行用药分析后发现，基层卫生院住院患者静脉输液率达90%～100%，其中中药注射液占比超过40%。另据调查显示，因各医院、卫生院的医疗水平及服务质量参差不齐，其门急诊患者输液率波动幅度较大（26.2%～64.4%），其中中药注射液占2.6%～85.6%，且三级医院住院患者静脉输液率低于基层医院[7-8]。
2.国内外对过度输液的监管
目前国内静脉输液的使用率不断增长，但对于输液的安全意识及管理规范尚未得到相应的增强。临床不合理静脉输液的现象非常常见，且医生在开具静脉输液处方时常没有进行患者的液体和电解质的需要量评估，也没有给予必要的监护[9]。2013年12月英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）制定了《住院成人静脉输液治疗指南》，其目的在于提高医务工作者对静脉输液的重视，对不含药的静脉输液包括晶体溶液和胶体溶液的适应证、用法用量以及监护要点作出了详细说明，在液体复苏、替代和维持治疗方面给临床医生提供了参考[10]。但在我国，含药输液如抗生素、中药注射液、辅助用药及静脉营养等临床用量较多，可见还需要有适应我国现状的静脉输液临床应用指引。2011年4月卫生部办公厅开展了全国医疗机构输液情况抽样调查工作，以了解我国医疗机构的静脉输液现状，为研究制定规范医疗机构静脉输液政策提供科学依据，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全[11]。2014年8月安徽省卫计委在国内率先发出“关于加强医疗机构静脉输液管理的通知”，规定了门诊、急诊不需要输液治疗的53种常见病和多发病，严格掌握静脉输液使用指征，尽可能减少不必要的静脉输液[12]。2015年10月国家卫计委正式发文提出，严格控制辅助用药，对于临床应用广泛的静脉滴注辅助用药将会有一定的规范作用[13]。综上，国内已开始重视静脉输液的合理使用，但目前仍无循证依据的输液管理规范可供参考。
3.过度输液引起的危害
3.1不良反应
由于受pH值、渗透压、微粒、内毒素、药物浓度、药液放置时间、滴注速度等因素影响，静脉输液比其他给药方式更易发生药品不良反应[14]。因此，过度输液将导致药品不良反应的发生率增加。据2011—2013年国家药品不良反应监测年度报告显示，静脉注射给药途径的不良反应发生率逐年增高，从55.8%增至58.7%，且发生严重药品不良反应均以静脉注射为主；中药注射液的不良反应发生例数也增长较快，每年从6.6万例增至12.1万例[15-17]。自2006年鱼腥草注射液使用被叫停、2008年刺五加注射液出现致死性严重不良反应开始，中药注射液的安全性问题虽已引起关注，但仍未得到充分重视。虽然中药在我国有悠久的历史，因其温和的疗效被大众接受，但其成分复杂，且制成注射剂型起步较晚，故安全性仍有待认定。王燕等[18]认为，中药注射液的安全性和稳定性受原材料差异、生产控制、缺乏统一的质量标准等原因限制，发生不良反应的概率远高于其他剂型。因此，在有相同作用效果的其他剂型药物可选择的情况下，严格把握中药注射液的适应证，儿童、孕妇、老年人应避免使用中药注射液。
3.2并发症
过度输液且没有完善的管理规范还可能发生静脉输液并发症，包括血流感染、血容量不足、肺水肿、外周水肿、血电解质异常等[10]。Townell等[19]报道，澳大利亚一医院的780例次静脉输液中，出现120例与静脉营养输液相关的血行感染，提醒医务人员须重视临床静脉输液的管理。Walsh等[20]也报道，当地医院54%接受静脉输液的患者，因过量静脉输液导致至少1种以上的并发症出现。据1999年英国一项权威的调查报告显示，每5个住院患者中就有1名因静脉输液管理不善而发生输液并发症甚至死亡[21]。Hoste等[22]报道的一项最新调查结果显示，约20%的静脉输液患者未得到适当的临床治疗，存在静脉输液并发症的风险。截至2015年10月10日，以主题“静脉输液”和“并发症”在中国知网（CNKI）上搜索到2200条相关结果，其中近10年的文章共1866篇，内容多集中在如何提高护理措施来预防医源性静脉炎、渗漏性损伤、输液反应等，这些文章从侧面反映了静脉输液应用的广泛，但同时反映出在临床被医生、药师、护士等医务人员可能所忽略的静脉输液使用监护和安全性问题。通过提高输液制剂的质量安全监控以及静脉输液的护理工作，可减少部分输液反应、微粒危害等，但大部分静脉输液的并发症并不是仅靠护士提高护理技巧即可避免的，还需多团队的合作。从医生评估患者病情并开具合理的输液处方，到药师细心的审核，再到护士严格的按医嘱给药及整个医疗团队负责任的监护，医务人员多方协作才能共同完善输液的管理。
3.3社会影响
过度的不必要的静脉输液增加了医疗资源的支出，也增加了患者的经济负担，更加重了医务人员护理的工作强度，间接影响医患关系。一项针对护士工作强度的调研显示，约4/5的护士每天有超过一半的时间对患者进行静脉输液治疗，而对静脉输液的安全监护时间则相对减少[5]，高强度工作的护士常因静脉穿刺失败而遭到投诉，对于紧张的医患关系无疑雪上加霜。护士超负荷的静脉输液工作，致使对患者管理不善的风险也进一步增加。
4.静脉输液的规范管理
4.1静脉输液规范化管理的阻碍
开展静脉输液规范化管理存在多方面的阻碍，首先来自患者对静脉输液知识的缺乏。中南大学湘雅二院的曾立云等[23]对该院236例门诊输液患者的相关知识水平调查中发现，患者对输液知识的认知处于较低水平。患者通常认为静脉输液的起效较快，有些甚至认为如果医生不给于强效的输液治疗就是没有被认真对待[5]，迫于患者的压力，很多医生有时被迫选择开具静脉输液治疗的用药处方。
其次，我国的静脉注射液品种多而广，与英美国家相比，除晶体、胶体注射液及一些抗菌药物等外，还有具有中国特色的中药注射液及一些辅助用药。中药注射液和辅助用药的说明书上描述的适应证较广，如何规范化使用这些药物是一大难题。
再者，医务人员对于输液知识的认知也存在不足。
Hemstreet等[24]报道在美国一家医院74%的患者血钾在正常水平或仅是轻度的低钾，在可以口服补钾的情况下却开具了静脉补钾。在英国，通常是年资较低的医生开具静脉输液处方，其往往缺乏足够的培训，NICE静脉输液指南指出有17%～54%的患者给予了过量的液体，引起的并发症发生率高达50%[25]。
4.2干预和改善过度输液的现状与措施
4.2.1政府与医院管理部门的监管
对于静脉输液的规范化管理措施可参考国家卫计委对抗菌药物的管理。卫计委于2011年提出抗菌药物的专项整治活动，各医疗机构积极响应政策，通过医院相关管理部门进行干预，现国内各医疗机构住院及门诊患者抗菌药物使用率和使用强度较之前显著降低。改善过度输液的现状也需要政府建立有效的政策及监管机制，各医院配合开展整治活动，完善管理制度，并安排管理部门按制度执行相关规定，干预不合理输液处方的开具。
4.2.2制定并执行静脉输液指南
改善过度输液的现状需要有规范的静脉输液指南，以促进我国医疗机构静脉输液管理及临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全。规范化的静脉输液指南包括静脉输液的适应证、流程、液体和电解质需要量的计算、使用过程的监护内容、并发症的处理措施等，以减少不必要的静脉输液并提高静脉输液的管理水平、减少静脉输液相关不良反应/事件的发生。
英国NICE《住院成人静脉输液治疗指南》通过循证医学证据的搜集、归纳、总结，制定了静脉输液治疗的完整流程图，医生可按照NICE指南，结合患者的实际情况来判定输液的适应证及液体、电解质的需要量。同时该指南也提出完整的液体出入量记录及给药时间的重要性，提示临床静脉输液管理实践需由包括护士和药师共同参与的多部门、多学科合作。Walker等[26]报道了英国一家医院在参考《英国成人外科手术患者静脉输液治疗的共识指南》的基础上，结合医院实际情况制定了该院静脉输液指南，并通过临床干预，提高了静脉输液处方开具、给药及监护的合理化。可见，通过制定指南并按照指南实践可规范静脉输液的临床使用。
4.2.3医务人员的培训和教育
李伟煊等[27]针对儿科门诊、急诊的过度输液采用世界卫生组织推荐的监测、培训、计划等方法促进了合理用药，其具体措施包括加强宣教及培训、建立用药指南和开展处方点评、填写输液使用申请表、要求患者及家属签订知情同意书以减少主动要求输液行为等，门急诊的输液率下降超过20%。NICE《住院成人静脉输液治疗指南》在提高输液的管理方面也指出，对医务人员的教育和培训的重要性[10]。
通过培训和教育，可使临床医生掌握正常生理状态和疾病状态时患者的体液和电解质平衡生理学，了解患者的体液和电解质的需求，评估静脉输液治疗的风险、收益和危害；医生和护士评估和记录相关指标的变化，预防和处理静脉输液相关不良反应/事件的发生，提高医务人员的静脉输液知识水平，以降低输液率。4.2.4药师的审核、点评和干预临床药师应具备相应的输液知识，在配伍禁忌、相互作用等方面加强对静脉输液医嘱的审核，干预不合理静脉输液处方的开具和给药；配合医院制定静脉输液处方管理规范，开展静脉输液处方的点评，严格把控静脉输液适应证；对可由静脉用药过渡到口服用药的治疗方案及时提醒和干预，以减少不必要的输液治疗。
4.2.5患者的教育
对患者静脉输液知识的教育则可通过医院海报、健康信息专栏等宣传，也可借助社会新闻媒体，普及静脉输液的一般常识，纠正静脉输液为首选的给药方式的错误认识，减少对于医患关系的负面报道。
5.结语
不合理使用静脉输液会带来医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等一系列问题，我国过度静脉输液现状及其引起的危害应引起更多关注。通过多团队的协作，搜集循证医学证据、制定符合我国实际情况的静脉输液管理指南是目前静脉输液管理的首要任务。卫生行政管理部门应制定有效的政策，推广静脉输液指南。医疗机构应加强医生、护士及药师对于静脉输液知识的教育培训。通过这些措施可减少静脉输液的过度使用，提高患者静脉输液的安全性。
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