(台州医院产科浙江台州317000)
赵斯文:台州医院产科,1986年出生，本科学历，护师
摘要：在产后出血的原因中，宫缩乏力占69.45%，胎盘因素占19.44%，软产道损伤占9.26%，凝血功能障碍占1.85%[1]。以上这些原因既可以单一存在又可以相互共同存在或相互影响。因此要对产妇妊娠的整个过程进行积极的监测，尤其要特别注意产时和产后2h的检测，以便能够做到及时发现，及时处理，从而预防和降低产后出血的发生率以及降低产妇的死亡率。
关键词：产后出血；产后出血的原因；预防；护理
当产后出血短时间内由于大量迅速出血而很容易引发出血性休克，若没有得到及时的纠正及救治，将会严重威胁产妇的生命[2]。由于在临床工作的过程中测量和收集分娩时的出血量存在一定的困难，往往存在估计血量比实际出血量要偏少的情况，而实际产后出血发病率会更高，因此要特别重视产后出血的预防与护理，减少产后出血的发病率以及产妇的死亡率。以下对于产后出血进行综述，主要是对于产后出血的预防和产后出血的护理进行综述。
1产后出血的原因[3]
1.1子宫收缩乏力是产后出血的最主要的原因，占产后出血的绝大多数。凡是能影响子宫的收缩和缩复这两大功能的因素，都可以引起子宫收缩乏力，从而引起产后出血。影起产后子宫收缩乏力的原因有：
111全身性因素引起产后出血，产妇的精神因素以及产妇的体质情况也不容许被忽视。（1）对于初产妇，大多数都对分娩有着或多或少的恐惧心理，从而导致精神多度紧张，对分娩造成一定程度的影响；（2）分娩是一件相对消耗体力的事，因此对于体质虚弱，而且具有全身急慢性病史的产妇来说，更容易由体质虚弱导致的产后宫缩乏力的发生；（3）临床上越来越多的镇静剂或麻醉剂的使用。
1.12局部因素影响产后出血的局部因素有多种，主要就以下几种进行阐述。（1）子宫过度膨胀：多见于羊水过多、巨大儿以及多胎妊娠等。这些原因常使得子宫肌纤维伸展过度，而导致分娩过程子宫收缩乏力，并且胎盘面积大，产后肌纤维缩复能力差，子宫肌纤维易受损，可引起子宫收缩乏力，易发生产后出血；（2）剖宫产次数：有报道称瘢痕子宫再次剖宫产者产后出血的发生率为(12.28%～12.41%)，明显高于首次行剖宫产者(6.57%～7.50%)[4]。再次剖宫产术中出血多于首次剖宫产的主要原因与子宫存在的瘢痕有关，是导致产后出血较为重要的因素。(3)子宫发育不良：比如子宫畸形，或患有子宫肌瘤等，都会影响子宫肌纤维的收缩；（4）子宫肌层发生水肿：如患有宫腔感染，盆腔炎，前置胎盘等，都可以导致子宫肌层的水肿；（5）经临床实践所知，分娩时由于膀胱长时间受压而引起的产后膀胱充盈，从而影响产后子宫收缩。
1.2胎盘因素包括胎盘嵌顿，胎盘小叶或副胎盘残留，胎盘剥离不全，胎盘完全粘连，胎盘种植等。
1.3软产道损伤软产道自然裂伤由于子宫收缩过于强烈，导致了总产程进展过快，会阴及其宫颈拉伸时间过短，延展性不够，从而导致宫颈、会阴阴道、外阴阴蒂的裂伤，以及子宫破裂，血肿等。
1.4凝血功能障碍这种原因导致的出血比较不多见，但是一旦发生，则表现为出血量多而且不容易被控制。
2.产后出血的预防
实施积极有效的措施对产后出血进行预防，可以很大程度的降低产后出血的发病率，主要有以下几个环节。
2.1对孕龄期妇女进行积极有效指导，主要的措施有以下几种。
2.1.1将计划生育等的知识对孕龄期的妇女进行积极有效的宣传，并且加强对她们性卫生知识的指导，这有助于减少不必要的流产、引产的发生[5]。
2.1.2做好孕前以及怀孕期间的护理保健工作，指导孕妇在怀孕早期进行产检和监护，对那些不适合怀孕的妇女应在怀孕早期终止妊娠。
2.1.3对于那些有精神紧张因素的产妇应当作好产前宣教，消除产妇紧张情绪，对那些有妊娠合并症的产妇加强监测和护理，将那些可能导致产后并发症的因素积极消除。
2．2对具有较高产后出血危险的孕妇做好及早处理的准备。
2.3产程的进展过程中应进行密切观察与监护。
2.3.1第一产程时要严密观察胎儿胎动以及宫缩情况[6]。同时注意观察产妇情况，嘱其注意节省体力，避免不必要的体力损失，同时注意进食营养丰富的食物及注意水分的摄入，例如进食高热量的巧克力等。若产妇休息不好，则遵医嘱给予适量的镇静剂，如肌注杜冷丁等，以保证产妇得到充足的休息，对于那些宫缩情况不太好的产妇，应当遵医嘱合理使用缩宫素。
2.3.2第二产程的密切观察也很重要。接生人员要合理有效的保护会阴，要正确掌握会阴侧切或会阴正中切的适应症和时机，会阴切开时要做到规范、准、稳、轻柔，告知并指导产妇如何正确的使用负压，避免负压使用过度，从而导致胎儿以过快速度娩出，当产妇将胎儿前肩娩出后，立即肌注催产素10U，如有静脉滴注缩宫素的产妇，应继续给药，从而促进子宫收缩，达到减少产后出血的目的。
2.3.3第三产程处理的是否得当规范，是预防并减少产后出血的关键所在。研究[7]发现，第三产程对产后失血量有显著影响。第三产程>10min产后出血明显增加，>20min增加更加明显。自胎儿从母体内娩出后，积极正确的观察胎盘娩出的征象，当胎盘剥离征象不明显时，不应过早的牵拉脐带，以免出血；如出现流血过多的情况，可先宫颈注射缩宫素10U，应在找明出血原因的同时报告医生，以便及时处理、及时抢救；当胎盘娩出后，仔细检查胎盘小叶是否完整、胎膜是否完整、胎盘周围有无血管残端、有无副胎盘，并且要认真检查宫颈、阴道、大小阴唇有没有裂伤和血肿，摸子宫观察子宫的收缩情况[8]。
2.4产妇在分娩后2ｈ内最容易发生产后出血[9]，也是产后出血的主要观察时间。因此在第三产程等到胎盘娩出，产妇软产道检查没有特殊情况后，不应将产妇立即送回病房，而是继续在产房留观2ｈ。观察的主要内容有产妇的生命体征、会阴以及大小阴唇有无血肿、伤口有没有渗血、阴道是否持续出血及出血量的多少、子宫的收缩情况等，要做到积极主动的按摩子宫从而促进子宫的收缩。同时告知产妇回病房后也应继续观察有无阴道出血，同时指导并教会产妇子宫按摩的方法，以促进产后子宫恢复，从而达到预防产后出血的目的。
2.5产后膨胀的膀胱也会影响产后子宫的收缩，引起产后出血[10]。因此，要及时向产妇及家属说明情况，积极鼓励产妇尽早排尿。
2.6产后新生儿尽早吮吸乳房对预防产后出血有着积极的作用。因此，要安排母婴同室，产后半小时至一小时内做到早接触、早哺乳，从而刺激子宫收缩，达到减少产后出血的目的。同时生产时产妇消耗过大，所以还要注意产妇和新生儿的保暖。
3小结
作为一名医务工作者，对于产后出血的护理的体会主要有以下几点[11]。（1）育龄期妇女及产妇自己不会意识到产后出血的危险因素以及诱发因素，因此，医院或者产科科室要将计划生育等的知识对育龄期妇女进行有目的、有计划的指导和宣传，与此同时加强对她们性卫生知识的指导，通过这些宣传，对不必要的流产、引产的发生将有一定的帮助。（2）对于已经怀孕的妇女，正确指导她们的饮食，怀孕期间要注意有节制的加强营养，增强体质，要做到循序渐进，合理饮食，从而预防因产妇体质虚弱引起的产后宫缩乏力的发生。合理饮食还可避免胎儿宫内发育过大，使得胎儿预估大小在适宜生产的范围内，从而减少生产过程中软产道的损伤，对预防产后出血有积极的意义。
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