遂宁市中心医院感染科四川遂宁629000
【中图分类号】R633+.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-09-115-02
破伤风致病原为梭状芽孢杆菌，系革兰阳性厌氧菌，其一般在创伤后经由伤口处侵入人体，在体内繁殖过程中不断产生毒素．可造成严重的中毒反应，临床多表现为阵发性痉挛和频繁全身肌肉强直。近年来，随着人们健康意识逐步加强和医疗水平的不断提高，破伤风发病率和病死率均有明显下降，但在日常活动所致创伤中．特别是健康意识较差的农村地区，该病仍较为多见。2013.9-2015.9本科共收治破伤风患者20例，现结合文献就其诊疗进行分析，报道如下。
1.资料与方法
1．1一般资料选择2013.9—2015.9间本科收治的破伤风患者20例，其中男18例、女2例，最大年龄82岁、最小年龄12岁，平均年龄57.8岁；其中学生1例，其余均为农民。全部患者诊断符合破伤风诊断标准【1】。受伤原因：发病前有典型创伤史者(包括刺伤、砸伤)19例；非典型创伤史(皮肤挫裂伤)1例。所有病人在就诊前均未注射过破伤风抗毒素。
1．2治疗方法
1.2.1处理创面开放创口并彻底清创，反复用3%双氧水和生理盐水反复冲洗。清创必须彻底．保证无肉眼可见的可能感染源。创口较深或较大时应切开引流，每天用双氧水冲洗6-8次，创面需充分暴露，不宜包扎或缝合，以避免人为造成缺氧环境。若创口已愈合，一般不需清创，如患者予以积极对症治疗后仍有抽搐反复，需考虑创口内仍有破伤风梭状杆菌生长并释放毒素，需再次行清创处理。
1.2.2中和游离毒素确诊的病例给破伤风抗毒（TAT）2万—5万U加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴入，持续3-5天，用前必须皮试；对皮试阳性的3例患者予以人破伤风免疫球蛋白TIG3000~6000U多部位一次性作深部肌肉注射。
1.2.3控制感染破伤风梭状杆菌为革兰阳性厌氧菌，对青霉素及甲硝唑敏感，可将二者联用，增强抗菌效果，使其不再产生外毒素，一般选择青霉素400-800万U静脉滴注q8h联合甲硝唑注射液q8h针对性抗破伤风杆菌感染。入院已有严重肺部感染的先给头抱三代的抗生素，待痰培养后根据药敏结果调整用药。
1.2.4控制痉挛由于破伤风外毒素与脊髓前角运动神经元结合致骨骼肌痉挛，使病人体内能量大量消耗而衰竭，也会引起吸入性肺部感染，重型病人因喉部痉挛导致窒息而死亡，因此控制抽搐显得十分重要。在治疗过程中交替使用两种镇静药物可大大减少药量，减少副反应，容易巩固疗效，还应强调个体化原则，密切观察药效，及时调整药物剂量［2］。我们选择地西泮20mgivq8h联合氯丙嗪25mgimq8h交替使用，大多数病人能够在短时间内控制抽搐。
1.2.5保持呼吸道通畅由于破伤风患者肌肉强直且有阵发痉挛，长时间卧床及药物因素导致呼吸道分泌物多，再加上治疗期间一直处于睡眠状态，痰液不易咳出，因此，对有气管切开指征的患者应早期行气管切开术(气管切开指征包括：①重症病例，抽搐频繁，药物不易控制②有窒息性抽搐或发绀者③呼吸道分泌物不易吸出④有呼吸衰竭征兆⑤并发老年慢性支气管炎肺气肿和肺部感染者)，可清除气管内分泌物，保持呼吸道通畅．维持良好的通气功能，减少肺部并发症，防治喉痉挛窒息及呼吸衰竭，同时要做好气管切开术后护理，防治术后并发症。
1.2.6维持营养和水、电解质、酸碱平衡破伤风患者难以通过正常饮食渠道获取营养且病程中机体消耗增加，加之气管切开、机械通气、大汗等因素易导致营养不良，水、电解质、酸碱平衡紊乱等一系列并发症，因此支持治疗、保持水、电解质平衡极为重要［2］，鼓励进食流质饮食，完全不能进食者应采用鼻饲(牛奶、稀粥、瘦肉汤等)，如患者频繁抽搐致鼻饲困难则给予完全胃肠外营养(TPN)，以预防和纠正可能出现的营养、能量供给不足及电解质失调。
2.结果
20名患者中根据Ablett分级，符合I/II级病人数12人，符合III/IV级病人数8人。符合I/II级12名病人中予以积极治疗后3-7天抽搐症状明显缓解，并发肺部感染人数11人，均有不同程度的吸烟、慢性支气管炎病史，予以加强抗感染治疗后肺部感染得到控制，均好转出院。符合III/IV级8名病人中，因由频繁抽搐、肺部感染重，气道分泌物增多等情况，6名病人行气管切开，其中2名予以机械辅助通气。剩余2名病人，因年龄大、肺部感染重、家属治疗不积极，自动出院后死亡。
Ablett分级
分级临床特征
I级
轻度：轻一中度牙关紧闭；一般痉挛状态；无呼吸困难；无抽搐；无或轻微吞咽困难
II级
中度：中度牙关紧闭；明显痉挛；轻、中度但短暂的抽搐；中度呼吸困难并呼吸频率>30次／分；轻度吞咽困难
III级
严重：严重牙关紧闭；全身性痉挛状态；反射性持续抽搐；呼吸频率>40次／分；严重呼吸困难；严重吞咽困难；心动过速>120次／分
IV级
非常严重：III级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统；严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替；任何一种形式持续存在
3、讨论
破伤风是由破伤风梭状杆菌产生的外毒素所致的急性感染性疾病，其病原体梭状芽孢杆菌是一种厌氧菌，自然界中分布很广，在泥土和人畜大便中均可存在。其可通过开放性伤口、烧伤、锈钉刺伤等途径侵入人体，临床表现为急性特异性感染症状，属于毒血症。破伤风杆菌产生的外毒素分为痉挛毒素和溶血毒素两大类，以痉挛毒素为主，表现为横纹肌紧张收缩与阵发性痉挛，可引起血压升高、心率增快、大汗等。破伤风的典型症状有张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、咀嚼不利等，可由微弱的声、光、接触等刺激而诱发，若抽搐持续时间长、强度大可造成呼吸困难、面唇发绀等症状，发作时神志清楚，发作间期肌张力仍有增加，故患者自觉极为痛苦。破伤风通过免疫接种是完全可以预防的疾病，但如今仍然是一个世界性健康问题，死亡率很高。发达国家主要发病对象为老年人群且均为主动免疫后未有加强免疫，而发展中国家几乎所有人群均可发病。破伤风的严重程度按照Ablett分级标准分为I-IV级，III/IV级为重症破伤风，据报道重症破伤风患者的死亡率达到15%~40%但近年来国外的死亡率有所下降［3］。临床工作中治疗的重点是重症破伤风，重症破伤风应用常规的镇静、解痉方法效果不佳，而在气管切开及机械控制通气下往往可取得良好的治疗效果［4］，良好的重症监护条件和护理治疗水平是必要条件。TAT的半衰期较长且对已经和神经结合的体内毒素无作用，因此临床上多为一次性使用，但在患者原发感染灶未有效控制病原菌清除不理想的情况下我科可延长TAT的疗程，一般为3-5天。对于TAT皮试阳性的患者可使用破伤风免疫球蛋白进行治疗，但破伤风免疫球蛋白应一次性足量使用，避免多次给药［5］。
本组病例均有不同程度外伤史，但大部分患者由于从事农业生产，经常出现小破损伤口，未引起重视，更不会去注射破伤风抗毒素预防，但患了破伤风后付出巨大的代价，随时有失去生命的可能。本组病例治愈18例，死亡2例，病死率10%通过此组病例说明破伤风在农村仍有发病，我们在诊治疾病时一定要耐心细致，避免误诊。加强宣传，有伤口就到医院注射破伤风抗毒素。
参考文献：
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