呼和浩特市蒙医中医医院杨怡侠
关键词：住院药房；退药原因；改进措施
[中图分类号]R93[文献标识码]A[文章编号]1439-3768-（2019）-7-ZYM
药品质量直接关系到患者的生命安危。卫生部2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》第四章第二十八条明确规定：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”[1]。但在实际工作中，医院存在大量退药事件，根本无法杜绝。特别是在住院药房，因各种原因产生的退药现象非常普遍。退药的产生使得正常流通到达患者的药品重新倒流回药房，期间药品经过多个环节的流通，难以保证药品质量，易产生安全隐患。笔者通过对我院2017年4-2018年3月期间住院患者的退药原因进行统计，分析、本着加强药品管理，保证患者用药安全，降低质量风险，对退药过程提出改进措施，以期尽可能减少临床退药的发生。
1资料与方法
1.1一般资料：选取呼和浩特市蒙医中医医院住院药房2017年4月-2018年3月接收的2226份退药处方，我院住院药房该期间总处方量为141690张，退药处方占总处方量的1.57%；该期间退药总金额为30.34万元，发药总金额为1529.61万元，退药金额占发药总金额的1.98%。
1.2方法：对2017年4月-2018年3月各科退药处方情况进行统计分析，同时，对退药原因进行分析，并制定改进措施[2]。
2结果
我院住院药房退药原因排名前三位的是患者出院、医生调整医嘱、患者拒绝用药。这三个原因造成的退药合计86.43%，另外两项由于操作错误造成的退药为7.01%，以上五个原因造成的退药合计高达93.44%。而其他因素造成的退药合计仅为6.56%。
表1退药原因及处方数统计表
退药原因退药处方数构成比（%）患者出院99544.72%医生调整医嘱59126.56%患者拒绝用药33715.15%护士录入错误914.09%医生医嘱执行错误652.92%不良反应或患者不适592.65%转科、转院、死亡502.25%药房、医保等原因371.66%
3讨论3.1退药原因分析
由于我院为蒙医中医医院，患者结构与大部分西医综合医院不同，多数以慢性病、老年病患者为主，病情种类多，病情变化快，医嘱经常调整，入院出院也非常频繁。因此，我院退药原因以医嘱调整和患者出院比例两项最多，这与大多数文献中退药原因类似[2-6]。但我院退药原因中以患者出院比例最高，这与大多数文献调整医嘱[2-5]不同，仅与一篇文献情况类似[6]，可能因为两家医院均为中医院，患者结构类似。以下将每种退药原因进行具体分析。
患者出院
我院患者出院退药最多，出院退药比例为44.72%。其中患者临时出院、主动要求出院的比例占总出院比例的12.86%。患者出院退药的原因多数是由于患者出院当天，长期医嘱未能及时停止，药房仍在发药，只能做退药处理；还有一部分情况是我院可执行多天长期医嘱，特别是周末，护士提前取多天药物，如果期间患者出院，所取药物只能退药。
医生调整医嘱
病情变化、调整医嘱退药比例为26.56%。我院慢性病、老年病患者居多。一方面，容易出现病情变化快，需要经常更换用药，或者出现患者感觉好转就立刻停止用药的情况；另一方面，也容易出现因患者耐受力差、对药物敏感等原因需要根据病情变化调整医嘱的情况。这两种情况均为医嘱调整不及时造成，需要医生进行改进。
患者拒绝用药
我院患者拒绝用药的比例为15.15%。拒绝用药包括拒绝治疗、要求出院、拒绝输液等原因。其中患者拒绝输液治疗的比例最高，占总拒绝用药比例的29.91%。主要的原因是患者的依从性差，医患沟通不畅。通过采取合理的改进措施，这类问题基本可以避免。
医护人员操作错误
这两项因为执行错误造成的退药原因合计为7.01%。医生医嘱执行错误包括开错药品名称，规格、剂型、数量或者选错溶媒等错误；护士操作错误包括错误录入药品名称、数量、规格、剂型以及多次提交取药单等错误。上述两项错误均属于人为错误，通过加强管理、提高医护人员责任心，可以大幅降低该类错误。
其他原因
由于不良反应和患者不适造成的退药比例为2.65%。该类退药在我院所占比例非常少，虽然对降低退药率影响很小，但这类问题会产生严重后果，必须提高警惕，及时上报不良反应。患者转科、转院、死亡发生的退药比例为2.25%，该类退药是不可避免的，也是合理的。这类退药只要认真检查药品后均应及时完成退药。其他因为药房、医保等原因的退药比例为1.66%，包括库存不足、药品信息错误、系统错误、收费错误以及医保原因造成退药，该类退药所占比例较小，对整体退药率虽然影响不大，但也应引起重视，通过改进尽量减少这类事件的发生。
4改进措施
通过对退药原因进行逐项分析，确定退药原因发生的各个环节的关键因素，根据关键因素制定出切实可行的改进措施。
4.1制定详细的退药管理流程，规范退药全过程
制定详细可行的《住院药房退药管理制度》，制定《退药验收管理制度》、《口服药退药管理制度》相关制度，建立退药应急预案，为紧急情况做药应急准备。建立《住院药房退药操作规程》，制作明确的住院药房退药流程图，将退药与《医疗机构人员职业道德考评办法》挂钩，采取总量控制的措施。由于我院住院临床相关科室26个，退药金额超过3%的科室11个，但这11个科室退药金额总和占退药总金额的81.36%，因此，笔者建议将各科室退药额度控制在当月该科室用药的3%以内，超过部分根据扣除该科室效益工资的百分点，并按照每超过1%扣质控分1分[7]；同时，以同样的方式进行奖励合格的科室。药房每月对退药情况汇总上报药剂科，药剂科将信息反馈给各病区主任/护士长，及时与临床沟通，建立反馈沟通机制，保障临床合理用药。
虽然《药品经营质量管理规范》第八节第一百七十三条规定除药品质量原因外，药品一经售出，不得退换[8]。但在实际工作中无法避免退药的发生，特别是住院药房，很多情况属于药品还没有给与患者就已经发生退药，因此确定不允许退药品种目录非常重要。目前我院目前规定不得退药的药品有：（1）麻醉药品、精神药品；需冷藏的药品；（2）拆零药品；（3）有避光保存要求的药品；（4）口服药品；（4）包装破损、污染、拆封；药品变色、变质；药品包装书写；药品生产厂家、批号与原退药单不符。但在实际操作过程中，口服药还是存在退药，但我们要求退还药品需满足未发放到患者手中、包装完整未拆封的条件，且经反复检查，认真核对后方可退药。
目前我医院药房对于需冷藏的药品不予退药，即使发生退药，也是采用从该病区扣除同样药物的方式。这样病区实际是将退药患者的药发给其他患者使用，这样的处理方式本身是存在安全隐患，不利于用药安全。在设施设备完善的情况下，冷链药品可以实行全程冷链的方式发放，同样也可以采取全程冷链的方式倒流。建议采取收集各病区冷链记录，配备专用冷链包由药房人员从病区取回并在返回药房后用红外线扫描枪测试温度，温度合格后方可退药，否则接收退药做销毁处理[9]，并将销毁药品记录在病区成本中。
药师发出有质量问题的药品或发错药品也是退药的原因之一，对此提出药房人员每周开会讨论的措施，对工作中容易调配出错的药品列出，对多规格、多品名、多剂型的药品进行学习，并采取相应的图标进行提醒[10]。
4.2药品进行分级管理，改进医院药房管理系统
通过对医院药房管理系统改进，对药品进行分类管理。例如采用急救药医嘱不限剂量、不限天数；麻醉、精神药品严格管控；常用药可以执行三天医嘱；辅助用药只能执行当天医嘱等多项措施，确保不影响医生正常用药的情况下降低退药的概率。医生查房后确认当天医嘱，由护士执行取药，一般不会出现退药情况。如果因为病人病情有特殊变化，必须立即调整医嘱产生的退药，要在退药单上详细注明原因，由科室主任签字确认方可退药，该类退药属于合理退药。药房每月进行该类退药原因汇总上报，医院分析确认，如果发现有不合理退药产生，将对该科室主任、医生进行考核扣分。医院病区管理系统在入院时由护士通知患者，如果需要出院必须提前一天告知护士，由护士在系统中向医生提出出院申请，医生批准后病人可以第二天出院，同时出院提醒发送到药房，药房接到通知停止为该患者备药；如果产生患者临时出院情况出现，只要药品没有离开药房，药房可以直接处理，不作为退药处理；由系统锁定，护士只能执行当天医嘱，在医生查房完成确认没有更改的情况下才可以继续执行第二天医嘱。如果出现不符合上述情况的出院退药，属于不合理退药，医院对该医生或护士进行考核扣分。
系统自动识别药品类型，在医生下医嘱时及时提醒，如请核对退药药品批号、效期与原发药批号相符，包装污染、破损、标签模糊不清、书写名字一律不得退药。口服药、麻精药品、冷藏药品请参照相关管理规定。另外可以设置提醒内容为：该药品为精神药品不得退药，或者该药品为冷藏药品，退药需要参考《冷藏药品退药管理规定》等措施，引起医生的注意，减少医嘱执行的随意性。
通过改进计算机系统，提高自动化管理水平，对配伍禁忌，适应症和治疗药物进行匹配，自动锁定。通过完善说明书速查、配伍禁忌速查等软件为医生和护士提供便捷的信息。当药房药品规格、剂型、价格、厂家以及需皮试药物批号变化是系统及时提醒。当医生在退药申请中填写患者不适时，系统自动弹出识别不良反应的提醒。药剂科在系统内制作不良反应报告表填写样本，规范填写内容，鼓励医生分析识别并及时上报不良反应，提高医生对不良反应的重视程度。
4.3提高药学服务水平，规范临床合理用药
杜绝违规处方与发错药是所有药师必须牢记《处方管理办法》的具体要求[11]，药师不但要认真进行四查十对，对处方进行审核，在杜绝自己发错药的同时随时监督医生的用药，及时发现错误处方，防范于未然，从源头上避免退药的产生[12]。
药房可以通过专业细致的药学服务，帮助提高医生用药水平。药房可以编制药房操作系统指南，上传到OA系统，为医生和护士提供正确的指导，还可以对医生和护士进行退药相关的计算机操作系统、管理制度、操作规程的专题培训。定期组织开展《处方管理办法》《麻醉精神药品管理条例》《药品管理法》《药品不良反应报告和检测管理办法》以及各类药物的专题讲座。通过QQ、微信、邮箱、电话、视频等多种模式开展药学咨询服务工作。住院药房将每月退药处方汇总上报，临床药学部门应该开展退药处方的专项点评，分析不合理退药及其原因，提出改进方法，尽可能降低退药率。
4.4强调医患沟通，提高患者用药依从性
我院很多患者拒绝用药，特别是医生开好医嘱给患者输液，患者直接拒绝情况非常多。这类问题产生的原因主要是医患沟通出现问题，患者不相信医生，依从性差。这类问题可用通过对医护人员的培训有所改善，对医护人员不仅仅需要培训专业知识技能，还需要增加多种其他知识的能力，如沟通技巧、服务意识等方面的内容。医生要了解经济情况、患者对输液和药物知识的了解及看法，避免患者拒绝用药；还要通过积极沟通，询问用药史、主要症状和家庭已经使用的药物，避免再重复开药。同时医生要提高自身说服力，强调“以患者为中心”[13]，提高患者的满意度，从而提高患者用药的依从性。药房可以开设药品咨询窗口，配备资深药师进行药学咨询，对患者不理解的拒绝退药进行详细解释，还可以开展患者教育专题讲座，通过向患者介绍新药知识，药物的相互作用，可能产生的不适症状，药物起效时间、服用时间等多方面的内容，提高患者对药物的认识，从而提高患者的依从性。
退药是药品流通中的一个重要环节，药品的质量关系着患者的生命安全，涉及医院各个方面，需要医院建立切实可行的规章制度，规范各个流程，以减少退药的发生，保证药品质量，保障患者用药安全。
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