论文摘要
背景道路交通伤（Road Traffic Injury RTI）遍及世界各地,是威胁人类生命和健康的“杀手”。据统计全世界每年约有120万人死于RTI,其中15-44岁的青壮年占一半以上。如果不采取有效措施预计到2020年全球RTI死亡人数将继续增加65%,其中低收入国家和中等收入国家占90%以上。我国是道路交通安全问题最严重的国家之一,2001年我国万辆车事故发生率和死亡率居世界之首,造成10.6万人死亡。1978年至2005年的27年间,我国RTI致死人数增长了4倍。毋庸置疑,RTI已经成为日趋严重的全球公共卫生问题。近年来对RTI的研究多集中在预防和减少伤害发生方面,而围绕如何改善伤员预后展开的研究较少。临床工作者对一些有生命威胁的严重并发症在RTI中发生情况和预后影响知之甚少,这在很大程度上阻碍了RTI救治工作的发展。研究已经证实急性肾损伤（Acute Kidney Injury AKI）是创伤后严重并发症。根据AKI定义和研究对象不同（如ICU或非ICU病人）,创伤后AKI发生率为0.098-31.0%,死亡率高达13-78%,是造成伤员院内死亡的重要原因。RTI是现代创伤最主要的组成部分,50-70%创伤是由于道路交通事故造成。然而多年来道路交通事故只是作为创伤后AKI的主要致伤原因出现在研究中,临床研究者并没有针对RTI人群展开独立深入的研究,迄今为止国内外均无文献报告大样本RTI后AKI发生率、临床转归（包括伤员预后和肾脏转归）及相关危险因素,使RTI人群AKI的临床防治工作缺乏依据和指导。众所周知,AKI缺乏有效的治疗手段,血液净化技术没能改善病人转归,预防和早期干预一直是AKI防治策略的关键。了解交通伤AKI发生危险因素和预后决定因素对于指导临床治疗、使病人获得最佳转归非常重要。因此,本研究回顾分析了4857例RTI伤员发生AKI的危险因素及预后不良因素,旨在通过预防AKI发生、改善AKI预后从而降低交通伤死亡率和致残率（遗留肾功能障碍）。对象和方法1.研究人群采用回顾性临床研究。通过伤员出入院电子数据库筛选2002年1月到2006年12月住南方医院和珠江医院的所有道路交通伤（RTI）伤员。研究剔除以下伤员病历:伤前慢性透析者;住院时间小于24小时者;血清肌酐（Scr）和尿量记录均缺如者。最后4857例伤员纳入研究。2.诊断标准AKI诊断和分级根据RIFLE（Risk,Injury,Failure,Loss和End stage）标准。非慢性肾功能不全伤员基础肌酐值（baseline Cr）取伤后24小时内Scr最低值,无此数值者采用公式估算值。存在慢性肾功能不全（非透析）伤员基础肌酐值采用受伤前实测值。358例AKI伤员中269例（75.0%）使用实测值,89例（25.0%）使用估算值。基础肌酐值估算按急性透析质量倡议（Acute Dialysis Quality InitiativeADQI）工作组意见根据肾脏病膳食改良试验（Modification of Diet in Renal DiseaseMDRD）公式计算。根据伤后Scr最高值或尿量最低值,AKI由轻微至严重分为3级:Riskmax,Injurymax,Failuremax。AKI伤员临床转归包括伤员转归和肾脏转归:根据伤后第14d、28d和出院时状态分为存活或死亡;根据AKI后第28d肾功能情况分为完全恢复（Scr不超过基础肌酐增长50%后的数值,例如基础肌酐为88umol/L即1.0mg/dl,Scr降至133 umol/L即1.5mg/dl以下则诊断为完全恢复）、部分恢复不依赖透析（Scr未降至完全恢复标准但不依赖透析）或依赖透析。休克定义为收缩压＜90mmHg,或较原水平下降＞40mmHg持续1h以上,常规补液不能使血压恢复或需要使用多巴胺6ug/Kg/min。横纹肌溶解定义筋膜室综合征伴CK＞975 IU/L。脓毒症（Sepsis）参考1991年美国芝加哥会议和2001年美国华盛顿会议标准诊断。非肾脏器功能障碍（呼吸、心血管、肝脏、胃肠道、血液、神经系统功能障碍）参考Gods标准。3.数据收集从数据库中记录人口学数据,临床数据和实验室数据。此外,还计算了损伤严重评分（Injury Severity Score ISS）、急性生理和慢性健康评估系统Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡAPACHEⅡ）评分、Glascow昏迷评分（Glascow Coma Score GCS）。所有数据由专人用Epidata3.0软件双份录入,并进行一致性核查。资料去除所有身份信息以保护病人隐私。4.统计学方法连续性变量以均数±标准差或中位数表示,分类变量以百分比表示,所有变量使用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态性检验。根据是否为正态分布,连续性变量两组比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U方法,多组比较采用one-way ANOVA或Kruskal-Wallis H方法;分类变量采用Fisher精确检验或卡方检验。采用多变量Logistic方法分析AKI发生危险因素及预后不良因素,纳入Logistic回归模型的变量为单变量分析有统计学意义的因素和重要的临床因素;Hosmer-Lemeshow用于确定Logistic回归模型的拟合优度,P＞0.05视为可接受模型。采用Ordinal回归方法分析影响AKI严重程度的因素,Pearson和Deviance卡方检验用于检验Ordinal回归模型的拟合优度,P＞0.05视为可接受模型。双侧P＜0.05视为有统计学意义,采用SPSS13.0软件进行统计分析。结果1.RTI伤员特征数据库中共4857例病例符合入选标准。76.6%为男性（3719/4857）,伤员平均年龄33.3±15.4岁（1.90岁）,70.0%（3390/4857）伤员为15-44岁青壮年,79.4%（3856/4857）为弱势道路使用者（包括行人、骑自行车者、骑摩托车者及摩托车乘员）,1166例（24.0%）使用防护措施,1468例（30.2%）得到医务人员现场救护,送达时间（事故发生到送至医院接受治疗的时间）中位数是20min（1.0-720.0min）。入院平均ISS、GCS分别为12.9±8.7（1-75）和13.1±3.5（3-15）,1054例（21.7%）进入ICU观察。受伤部位以四肢伤（64.6%）和头面部伤（49.7%）最多见,其余依次为胸部伤（19.2%）、腹部伤（18.5%）和脊柱伤（15.6%）。321例（6.6%）伤员发生休克,288例（5.9%）合并脓毒症,911例（18.8%）伴有一个或多个脏器功能障碍。住院时间中位数为17d（2-367d）。院内总死亡率为8.4%（408/4857）,伤后14d内和28d内死亡分别6.4%（313/4857）和7.2%（352/4857）。2.RTI后发生AKI者临床转归358例（7.3%）伤员发生AKI。发生AKI的RTI伤员死亡率明显增高,并且部分存活伤员在AKI发生后28d仍然遗留肾功能障碍。358例AKI伤员院内死亡率高达51.1%（183/358）,其中伤后14d内、28d内死亡率分别为40.2%、46.4%,而非AKI伤员院内死亡率仅为5.0%,其中伤后14d内、28d内死亡率分别为3.8%、4.1%（P均＜0.001）。并且伤员死亡率随AKI加重而增高,Riskmax、Injurymax和Failuremax伤员院内死亡率分别为34.2%、46.8%、76.5%（P＜0.001）,其中伤后14d内死亡率分别为29.5%、42.6%、66.1%（P＜0.001）,伤后28d内死亡率分别为30.9%、45.7%、71.3%（P＜0.001）。Riskmax、Injurymax和Failuremax死亡者存活时间中位数逐渐下降,分别7d（2-169d）、4d（2-199d）和3d（2-164d）（P=0.045）,表明AKI越重者存活时间越短。175例存活AKI伤员中无依赖透析者,11例（6.3%）在AKI后第28d仍然遗留肾功能障碍（肾功能部分恢复但不依赖透析）,并且遗留肾功能障碍发生率随AKI加重而增高,RiskmaxInjurymax和Failuremax分别为1.3%（2/149）、4.3%（4/94）和7.0%（5/115）（P=0.019）。3.RTI后AKI发生危险因素及影响AKI严重程度因素AKI发生率为7.3%（358/4857）,其中73.2%（262/358）发生在伤后72h内,89.1%（319/358）发生在伤后一周内。男性伤员292例（81.4%）,平均年龄44.0±17.4岁（13-88岁）,301例（84.6%）为弱势道路使用者,仅60人（24.0%）使用防护措施,153例（43.2%）得到医务人员现场救援,送达时间（事故发生到送至医院接受治疗的时间）中位数是30min（4.0-420.0min）,10.7%（38/358）伤员伤前有慢性疾病。伤员入院平均ISS和APACHEII评分分别为24.3±9.4（1-75）、19.6±8.0（1-42）,266例（74.3%）伤员进入ICU观察,平均ICU时间是3d（2-116d）。235例（65-6%）并发非肾脏器功能障碍,平均功能障碍脏器数为2.3±1.3个（1—7个）。233例（65.0%）伤员受伤后接受外科手术;15例（4.2%）接受肾替代治疗（RRT）。住院时间中位数为12d（2-367d）。单因素分析显示,AKI伤员男性比例高于非AKI伤员（81.4%vs 76.2%,P=0.027）,前者平均年龄大（44.0岁vs 32.6岁,P＜0.001）、患慢性疾病者多（10.7%vs 5.9%,P=0.001）、弱势道路使用者比例高（84.1%vs 79.0%,P=0.006）、而采取安全防护措施伤员少（16.8%vs 24.6%,P=0.002）。在AKI伤员与非AKI伤员受伤程度和受伤部位比较中,前者损伤程度更严重（平均ISS:24.3 vs 12.0,P＜0.001;平均GCS:7.9 vs 13.5,P＜0.001）,严重头部伤（GCS≤8）发生率（67.8%vs14.4%,P＜0.001）、胸部脏器伤发生率（21.2%vs 8.3%,P＜0.001）、腹部脏器伤发生率（31.4%vs 6.7%,P＜0.001）、开放长骨骨折发生率（23.4%vs 3.5%,P＜0.001）、多发伤发生率高于后者（82.4%vs 25.4%,P＜0.001）。AKI伤员与非AKI伤员伤后并发症（发生在AKI之前）比较,前者休克发生率（23.2%vs 5.3%,P＜0.001）、横纹肌溶解发生率（19.2%vs 5.4%,P＜0.001）、脓毒症（脓毒症:10.7%vs 4.9%,P＜0.001）和非肾脏器功能障碍发生率高于后者（33.2%vs 8.6%,P＜0.001）。将单因素分析有统计学意义的变量（P＜0.05）纳入logistic回归模型进行多因素分析,结果进一步证实男性（OR=1.471,95%CI:1.068-2.200）,年龄增加（10yrs）（OR=1.387,95%CI:1.287-1.607）,慢性疾病（OR=2.312,95%CI:1.458-3.665）,送达时间＞60min（OR=3.470,95%CI:1.565-7.696）,ISS＞15（OR=3.569,95%CI:2.090-6.094）,严重头部伤（OR=4.236,95%CI:2.967-14.068）,腹部脏器伤（OR=2.411,95%CI:1.666-3498）,开放长骨骨折（OR=2.011,95%CI:1.408-2.873）,休克（OR=2.055,95%CI:1.424-2.967）,横纹肌溶解（OR=2.579,95%CI:1.776-3.745）,呼吸系统功能障碍（OR=2.547,95%CI:1.567-4.138）是RTI发生AKI的危险因素。其中,对发生AKI影响最强的因素是伤势重（ISS＞25:OR=8.032,95%CI 4.417-14.650）、严重头部伤（OR=4.236,95%CI2.967-14.068）和送达时间＞60min（OR=3.470,95%CI 1.565-7.696）。与送达时间＜10min者比较,送达时间11-60min者发生AKI危险增加22.5%,而＞60min者发生AKI危险急剧增加247%。Hosmer-Lemeshow检验x2=5.843,df=8,P=0.665,表明logistic回归模型拟合度较好。AKI由轻微至严重分为Riskmax、Injurymax和Failuremax,3组伤员分别为149例（41.6%）,94例（26.3%）和115例（32.1%）。单因素分析显示,随着伤员受伤程度加重（平均ISS分别为20.0、24.6、27.3,P＜0.001;平均APACHEⅡ分别为17.0、20.2、22.7,P＜0.001;平均GCS分别为8.7、7.6、6.8,P=0.004）、平均低血压持续时间延长（分别为3.0h、6.0h、7.3h,P=0.037）,严重头部伤发生率增高（分别为61.1%、69.1%、76.5%,P=0.027）、腹部脏器伤发生率增高（分别为24.8%、27.7%、42.6%,P=0.006）、多发伤发生率增高（分别为76.5%、84.0%、87.8%,P=0.049）,AKI程度加重。将上述变量纳入Ordinal回归模型进行多因素分析,结果进一步表明ISS、APACHEⅡ增高（per point）、GCS降低（perpoint）、低血压持续时间延长（per hour）是加重AKI程度的危险因素。Pearsonx2=920.188,df=950,P=0.750.Deviance x2=815.340,df=950,P=0.999,显示Ordinal回归模型拟合度较好。4.发生AKI的RTI伤员死亡危险因素单因素分析显示,死亡AKI伤员入院时伤情比存活者更严重（平均ISS:28.6vs 20.3,P＜0.001;平均APACHEⅡ:23.9 vs 16.2,P＜0.001;平均GCS:5.6 vs 10.2,P＜0.001）,严重头部伤（87.7%vs 50.3%,P＜0.001,P＜0.001）、多发伤发生率高（94.0%vs 69.7%,P＜0.001）,肾损伤程度重(Failuremax:48.1%vs 15.4%,P=0.027),呼吸、心血管、血液、神经系统功能障碍发生率高（呼吸功能障碍:41.0%vs 17.1%,P＜0.001;心血管功能障碍:25.1%vs 2.9%,P＜0.001;血液功能障碍:57.9%vs 11.4%,P＜0.001;神经系统功能障碍:4.4%vs 0.6%,P＜0.001）。死亡AKI伤员接受RRT比例亦高于存活伤员,但无统计学差异（6.0%vs 2.8%,P=0.195）。将单因素分析中有统计学意义的变量（P＜0.05）和重要的临床因素,包括性别、入院ISS（0-15、16-25、＞25）、APACHEⅡ评分（0-17、18-27、＞27）、多发伤、严重头部伤、AKI(Riskmax、Injurymax和Failuremax)、RRT、呼吸、心血管、血液、中枢神经系统功能障碍纳入logistic回归模型进行多因素分析。结果显示,入院ISS＞25（OR=6.309,95%CI:1.704-36.534）、严重头部伤（OR=2.707,95%CI:1.022-7.154）、AKI-Failuremax（OR=2.761,95%CI:1.123-7.148）、呼吸功能障碍（OR=1.852,95%CI:1.542-3.080）、心血管功能障碍（OR=22.245,95%CI:4.507-119.788）和血液系统功能障碍（OR=7.660,95%CI:3.098-19.532）是发生AKI的RTI伤员院内死亡危险因素。其中对AKI死亡影响最强的因素是心血管功能障碍。肾损伤严重是(Failuremax)伤员死亡危险是肾损伤轻微(Riskmax)者的2.761倍。Hosmer-Lemeshow检验x2=3.592,df=8,P=0.892,表明logistic回归模型拟合度较好。5.影响存活者28d肾脏转归的危险因素单因素分析显示,肾功能部分恢复伤员肾损伤程度更严重(Injurymax:36.4%vs 28.6%,P=0.034;Failuremax:45.5%vs 11.8%,P=0.007),脓毒症（54.5%vs15.2%,P=0.005）、严重横纹肌溶解（CK≥10000IU/L）发生率高（27.3%vs 69.7%,P=0.023）,接受RRT者比例高（18.2%vs 1.2%,P=0.020）。此外,肾功能部分恢复伤员平均年龄大（45.8 vs 41.3,P=0.430）、送达时间长（64.0 vs 47.0,P=0.198）、呼吸功能障碍发生率高（36.4%vs 15.5%,P=0.092）,但两组比较无统计学差异。将单因素分析中有统计学意义的变量（P＜0.05）和重要的临床因素,包括年龄、性别、送达时间、脓毒症、严重横纹肌溶解（CK≥10000IU/L）、RRT、AKI(包括Riskmax、Injurymax和Failuremax)、呼吸、心血管、肝脏、胃肠、血液及神经系统功能障碍纳入Logistic回归模型进行分析,结果显示年龄增长（10yrs）（OR=1.973,95%CI:1.075-3.765）、肾损伤程度重(Failuremax:OR=140.414,95%CI 6.123-3220.148:Injurymax:OR=26.709,95%CI 1.922-371.090)、合并脓毒症（OR=21.167,95%CI 1.808-247.828）、严重横纹肌溶解（OR=6.126,95%CI 1.243-34.345）及呼吸系统功能障碍（OR=12.995,95%CI 1.255-134.564）是影响28d肾功能完全恢复的危险因素。其中,肾损伤严重程度是对28d肾功能完全恢复影响最强的因素。Hosmer-Lemeshow检验x2=6.012,df=8,P=0.646,表明logistic回归模型拟合度较好。结论研究显示AKI是RTI严重并发症,发生AKI的RTI伤员死亡率明显增加,存活者可能因遗留肾功能障碍而致残。RIFLE标准能够预示发生AKI的RTI伤员预后和肾脏转归。延误院内救治时间（＞60min）、受伤程度（ISS＞15）和受伤部位（严重头部伤、腹部脏器伤）是RTI伤员发生AKI的重要因素;严重损伤（ISS＞25）、严重头部伤及非肾脏器功能障碍是发生AKI的RTI伤员预后危险因素。临床上针对这些因素加强防治可能降低AKI发生率、改善预后,从而降低RTI伤员死亡率和致残率。