黄劲超周志强孙志刚（包头市中心医院神经外科014040）
【摘要】目的研究高血压脑出血最佳手术时机。方法110例高血压性脑出血，内科组46例，外科组64例。按发病—治疗时间分为：﹙1﹚≤7h，﹙2﹚≤7-24h，﹙3﹚＞24h三组，分别进行内、外科疗效比较和组间外科疗效比较。疗效判定指标为：近期疗效、远期疗效、死亡率、优良率和病发症发生率等。结果（1）发病—治疗时间＞24h组，手术疗效优于内科治疗。（2）发病治疗时间≤7h和7-24h组，手术疗效无显著差异；（3）发病—治疗时间≤7h组，术后颅内再出血风险高，超过7h后在出血率下降；（4）发病—治疗时间＞24h组，外科组的呼吸、泌尿和消化系统并发症率高于内科组。结论发病后7-24h内，是最佳手术时机。
【关键词】脑出血高血压手术时间
我院2009年6月-2011年12月，开展高血压脑出血治疗的临床研究，进行内外科规范化治疗。结果显示高血压性脑出血外科规范化治疗的疗效优于内科规范化治疗。高血压性脑出血的外科治疗中，手术时机的选择对预后非常重要。本文对不同治疗时间的病例组做疗效比较分析，提出高血压性脑出血最佳手术时机的建议，共同道参考。
1临床资料与方法
1.1病例入选和排除标准见表1，将符合入选条件的高血压性脑出血病人分别归入内、外科组，按课题组制定的规范化方案，开展治疗。
内科组：主要采用常规止血、脱水降颅压、对症治疗以及支持治疗等。
外科组：手术方式包括：
（1）CT简易定位小骨窗开颅血肿清除结合尿激酶熔化和引流残留血肿;
（2）血肿穿刺术结合尿激酶熔化和引流残留血肿;
（3）侧脑室穿刺血肿引流术;
（4）骨瓣开颅血肿清除术。治疗前按以下标准进行临床分级：轻型GCS13—15；中型GCS9—12；重型GCS7—8。如有以下任何一项者作升一级评定：①年龄≥61岁，②有脑卒中史，③既往有心、肺、肝、肾等严重疾病，④体温﹥38℃，⑤糖尿病。
1.2按发病—治疗时间将病例分为：
（1）≤7h组;
（2）7-24组;
（3）＞24h组，共三组，分别进行相同发病—治疗时间组的内、外科疗效比较和不同发病—治疗时间组的外科疗效比较。
疗效判定指标：
（1）近期疗效，根据GOS量表评定，5分为优，4分为良，3分为中，2分为差，1分为死亡；
（2）远期疗效，依据Barthel评分表评定，5分为优：患者恢复工作，无神经功能障碍；4分为良：生活自理，有轻度神经功能障碍；3分为中：生活不能自理；不能自行走动；2分为差：植物生存状态；1分为死亡;
（3）死亡率，包括近期死亡率和远期死亡率;
（4）优良率，Barthel评分4-5分病例的结构成比和;
（5）并发症发生率，指院内治疗期间各类并发症发生率等。
1.3统计分析方法定性资料均衡性检验采用x2检验，采用cmhx2法进行有序定性资料的均衡性检验，不同处理方法处理方法疗效的优劣比较应用秩和检验。预后相关因素分析（多因素分析）应用逐步回归法拟合累积logistic模型。统计软件采用SAS6.12和SPSS统计软件包（SPSSforWindows,release10.0）。
2结果
2.1一般临床资料符合入选标准的病例110例，其中内科组46例，外科组64例。男性75例，女性35例。年龄38岁-70岁，平均55.60岁±10.50岁。术前GCS评分7-15分。血肿量30ml-130ml（平均50.55ml±16.23ml）。
2.2临床资料的均衡性检验分析发现临床分级、血肿量、意识状态、GCS评分、呼吸系、泌尿系统和心血管并发症等指标分别对预后有影响。临床分级是由意识状态和GCS评分衍生而来的综合指标，故将三者归于临床分级一项来讨论。就临床分级和血肿量两个关键性指标进行均衡性检验，显示其构成差异，及临床分级外科组低于内科组，血肿量高于内科组，p＜0.01。因此在进一步分析发病—治疗时间对疗效的影响时，控制临床科组，血肿量这两个因素。
2.3近期疗效
(1)发病—治疗时间≤7h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。
(2）发病—治疗时间7-24h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。
(3）发病—治疗时间＞24h组，内、外科治疗组间差别无统计学意义。
2.4远期疗效
(1）发病—治疗时间≤7h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。
(2）发—治疗时间7-24h组，内、外科组间差别有极显著意义，外科组优于内科组（p＜0.01）。
(3）发病—治疗时间＞24h组，内、外科治疗组间差别无统计学意义。
2.5死亡率
(1）发病—治疗时间≤7h组，外科组死亡率15.8%（其中近期死亡率13.6%）低于内科治疗组30.0%（其中近期死亡率24.4%）（p＜0.01）。
(2）发病—治疗时间7-24h组，外科组死亡率8.9%（其中近期死亡率6.7%）低于内科组17.5%（其中近期死亡率12.5%)（p＜0.01）。
(3）发病—治疗时间＞24h组，内、外科治疗组间死亡率分别为3.3%（其中近期死亡率1.7%）和8.0%（其中近期死亡率6.0%），差别无统计学意义。
2.6优良率
(1）发病—治疗时间≤7h组，外科组优良率67.7%高于内科组65.0%（p＜0.01）。
(2）发病—治疗时间7-24h组，外科组优良率高于内科组
(3）发病—治疗时间＞24小时，内、外科治疗组间差别无统计学意义。
2.7并发症发病—治疗时间≤7h组，外科手术组的颅内再出血风险高于内科组（p＜0.05）；发病—治疗时间＞24h组，外科组的呼吸系统、泌尿系统和消化系统并发症发生率高于内科组（p＜0.05）。
2.8手术组病例不同手术时机的疗效比较
(1）组间资料的均衡性检验显示，临床分级和血肿大小两个关键性指标在各组件构成的均衡性良好（x2检验，p＞0.05）。
(2）颅内再出血的发生率在发病—治疗时间≤7h、7-24h、＞24h各组，依次为14.4%、5.5%和6.0%（x2检验，p＜0.05）。两两间秩和检验结果：≤7h组明显高于7-24h组和24h组，而后两者无显著差别。其他并发症的发生率各组间无显著性差异（x2检验，p＞0.05）。
(3）死亡率按发病—治疗时间≤7h、7-24h、＞24h各组，死亡率依次为15.8%、8.9%和8.0%，但差别无统计学意义（x2检验，p＞0.05）。
3讨论
随着高血压性脑出血的发生发展、病理生理机制的研究进一步深入，手术时机的选择也由经验积累逐渐上升为理论研究。1961年，Fisher就认为高血压性脑出血多为一次性出血，而非少量持续出血。Juvela等[3]的临床前瞻性随机对照研究显示，发病—治疗时间超过24小时的病例，手术效果不优于内科治疗。1977年Kaneko等提出高血压性脑出血超早期手术，即在出血发生后7h内进行的观点。他认为高血压性脑出血临床症随着脑水肿的加剧而恶化，故应在脑实质受到严重损害前，清除血肿，以利于功能恢复和降低死亡率。国内外部分学者支持上述主张，即在出血后6小时以内手术清除血肿，理由是尽早解除血肿对于周围脑组织的压迫，缓解继发性脑损伤。同时尽早排空血肿，也有助于降低血肿成分（血红蛋白，血浆）崩解产物以及其他炎性介质对周边缺血脑组织的继发性细胞毒性损伤和促水肿形成[6-9]。也有学者则认为高血压性脑细胞出血超过早期，血肿形成尚不稳定，而微创手术往往难以有效地直视下在血肿残控内止血，因此发生再出血的风险较大。Kaneko等（1996）通过204例高血压性脑出血的CT影像资料分析认为，发病后3小时内血肿继续扩大的病人占30%，6小时后则降为17%，24小时后为0.因此高血压性脑出血的血肿变化大多发生在起病后3-6小时以内。如果在发病3小时内进行手术，血肿腔减压后发生再出血的可能性较大，而在发病6小时后进行手术，其安全系数增高。由于再出血是导致术后死亡或严重致残的主要并发症，故而不主张超早期手术。
本次临床研究显示：
(1）内、外科组疗效比较：发病7h以内者手术的颅内再出血风险高于内科组；发病24h以内者，外科组近期、远期疗效及死亡率等均优于内科组；发病24h以后者，外科组高于内科组。
(2）外科组不同手术时间组疗效比较；发病≤7h以内、7-24h及超过24h手术者，近期、远期疗效、死亡率及优良率均无显著差异，但7h以内手术组颅内再出血风险高于另2组。
因此，我们认为：高血压性脑出血患者，手术时机选择在发病后7-24小时以内，其手术疗效好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症率较低，是最佳手术治疗时间。