李远安(广东省东莞市高埗医院523270)
【摘要】目的探讨改良微小单孔腹腔镜下细针带线高位结扎治疗小儿疝的疗效。方法患者全身麻醉后，在脐下穿刺建立气腹，置入5mm微型腹腔镜，探查患侧疝环位置和大小，并观察对侧有无隐性疝，于患侧内环口体表投影处切开2mm切口，尖端带线穿刺针由此在腹膜外绕内环口行半荷包潜行穿刺，并在腹腔内留一线圈后退针；同一方法做另一个半荷包潜行穿刺，用第二根线将第一根线的线圈拉出体外，使之在内环口形成一个完整的荷包，缩紧，皮下打结。若有对侧疝则按相同方法处理。结果本组16例病例均顺利完成，2例嵌顿疝在麻醉后镜下探查1例为肠管，另1例为网膜，在手法复位协助下均顺利还纳，镜下观察5min血运良好。第1～3例手术时间单侧疝32～68min，平均52min；双侧疝80min。第4～8例手术时间单侧疝25～45min，平均34min；双侧疝40min。第9～16例手术时间单侧疝15～30min，平均20min；双侧疝35min。麻醉清醒后可进食，患儿能耐受疼痛。术后平均48h可出院，术后无切口感染、血肿形成，无阴囊水肿。随访3～18个月，无复发，无其他并发症发生。结论改良微小单孔腹腔镜高位结扎治疗小儿疝不破坏腹股沟管的解剖结构，安全、简单、创伤轻微。
【关键词】单孔微型腹腔镜小儿疝
腹股沟疝是小儿的常见疾病，微创腔镜治疗是今后的发展方向和趋势。我们医院自从搬迁新医院后引进一批先进设备，其中包括有腹腔镜、宫腔镜等微创治疗设备，我们学习、借鉴国内外腹腔镜手术方法，改良了手术操作并改进了部分手术器械，运用自行设计的穿刺针带线法，用单孔微型腹腔镜高位结扎治疗小儿疝，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组16例疝患儿中,男12例，女4例，年龄3～12岁，平均6岁，其中右侧12例，左侧4例，双侧1例。嵌顿性疝2例（嵌顿时间<6h），复发性疝2例，术前诊断单侧斜疝中有2例存在对侧隐性疝。
二、手术器械
Wolf、Olympus腹腔镜系统，直径5mm30°小儿腹腔镜（可用12°膀胱镜代替），自制带线穿刺针（针尖稍钝，前端有圆孔，可穿7号丝线）。
三、手术方法
静脉全身麻醉或气管插管麻醉，平卧位，垫高患儿臀部，取头低足高位向健侧倾斜15°，用手捏提起腹部皮肤，弧形切开脐下缘皮肤5mm，穿刺建立气腹，压力维持6～10mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入5mm微型腹腔镜，探查患侧疝环位置和大小，并观察对侧有无隐性疝，若有则同期处理。在腹腔镜下观察，确定内环口在体表的投影，于该处皮肤做2mm小切口，用穿刺针带7号线刺入此切口至腹膜外，从内环口边缘12点处开始，沿内环口内侧缘或外侧缘，在腹膜外做内半荷包缝合，于内环下方6点处穿腹膜入腹腔，在腹腔内形成一线圈，将腹腔镜镜头钻入此线圈内，抵压住丝线，使丝线在退针时不会带出腹腔，将穿刺针退至体外，两端线尾留于体外，丝线中部于腹腔内形成一线环。再从同一穿刺口刺入带7号线穿刺针，由12点位置于腹膜外紧贴疝环边缘另一侧做一个半荷包缝合，达6点位置原出针口出针，并穿入此前第一根线的线圈内，在腹内也形成一线圈，同样将腹腔镜镜头伸入此线圈内，退针，收紧拉出第一根丝线，将第二根线圈从其通道带出腹腔，使第二根线在内环口形成一个完整的环，皮下结扎第二根丝线，让线结留在皮下深处，关闭疝环。腹股沟小切口无需缝合，脐下切口用可吸收线皮下缝合。术中注意避免损伤输精管、精索血管、肠管、腹壁下动脉和髂血管。双侧斜疝，则按此方法同时处理对侧。
结果
本组16例病例均顺利完成，2例嵌顿疝在麻醉后在镜下探查1例为肠管，另1例为网膜，在手法复位协助下均顺利还纳，镜下观察5min血运良好。第1～3例手术时间单侧疝32～68min，平均52min；双侧疝80min。第4～8例手术时间单侧疝25～45min，平均34min；双侧疝40min。第9～16例手术时间单侧疝15～30min，平均20min；双侧疝35min。麻醉清醒后可进食，患儿能耐受疼痛。术后平均48h可出院，术后无切口感染，血肿形成，无阴囊水肿。随访3～18个月，无复发，无其他并发症发生。
讨论
一、小儿腹股沟疝的特点及术式
小儿腹股沟疝和成人腹股沟疝不同，多系发育过程中鞘状突不闭锁或闭锁不完全所致，而非腹壁强度减低，单纯疝囊高位结扎术即可达到根治目的。传统的外科手术治疗方法有：经腹股沟疝囊高位结扎术、经腹股沟疝囊超高位结扎术、经腹腔疝修补术。随着腹腔镜治疗小儿疝的应用，其技术与术式也有了不断的发展和革新，目前有腹腔镜下内环口注射粘连剂、腹腔镜下内环修补术、经腹腔内内环口缝扎术、经腹膜外内环口缝扎术等。本术式是在腹膜外内环口缝扎术的基础上改良的。
二、病例的选择
我们开展的改良微小单孔腹腔镜下小儿疝高位结扎术的适应证与传统疝囊高位结扎手术一致，一般适用于6个月以上、14周岁以下的患儿。6个月以下患儿因气腹空间小，操作困难，一般不建议行腹腔镜手术，但国外也有报道给出生4d的患儿行腹腔镜疝高位结扎术的[1～2]，说明年龄并不是行腹腔镜治疗的绝对禁忌证。本项目没有3岁以下病例，本组资料年龄3～12岁，平均6岁，但已完成的26例术后疗效好，完全达到疝高位结扎目的，并且创伤极小。而对于崁顿时间长，怀疑崁顿肠段缺血坏死的，也可先行腹腔镜下探查，如发现确实缺血坏死，可中转开腹行坏死肠段切除术，开腹手术与腹腔镜下探查术前准备时间基本一致，并不会因为腹腔镜探查而增加肠段缺血坏死的可能性[3～4]。
三、本术式的优点
1.损伤小：传统的疝囊高位结扎术中，必须解剖腹股沟区，损伤提睾肌，游离精索时可能引起输精管的损伤，或血管神经损伤而致缺血性睾丸炎，易损伤、误扎输精管，甚至可能影响生育功能，剥离疝囊时易撕裂薄的疝囊壁，未发现而导致术后复发，操作不当可能导致医源性隐睾。而我们采用的方法，仅经脐行0.5cm戳孔，置入小儿腹腔镜，直视下见患侧疝的内环口。在相应腹壁上行0.2cm的小切口，并把我们设计的带孔穿刺针经2-0可吸收线或7号丝线在腹膜外行两个半荷包结扎，达到腹膜外荷包高位结扎疝的目的。无需解剖腹股沟管层次，不损伤提睾肌，不游离精索，不损伤或误扎输精管。
2.操作简单：小儿腹腔镜下观察内环口，自制穿刺针于腹膜外潜行穿刺荷包缝合，无需切开缝合，并可观察结扎后的效果。使手术操作简便快捷，手术时间短；此外对于双侧疝，或对于一侧显性疝、另一侧隐性疝，腹腔镜下可同期处理对侧，避免遗漏而需再次手术。
3.术后恢复快：传统术式需剥离疝囊，创面较大，术后患儿容易出现阴囊水肿，因疼痛不愿意下床活动，我们采用的方法不涉及腹股沟区，切口小，创伤轻微，恢复时间短，术后当天醒后可进食并离床活动。
4.美容效果好：传统术式切口多在3～5cm，而本术式腹股沟区切口仅仅0.2cm，无需缝合，脐部切口仅0.5cm，皮下缝合愈合后无瘢痕。
5.并发症少、复发率低：传统腹股沟高位结扎手术方法切口血肿和切口感染时有发生，也有发生医源性隐睾、损伤输精管等情况的报道。而腹腔镜手术不解剖腹股沟区及精索，直视下操作，类似的并发症很少发生。传统手术方法复发率一般为2%～4%，腹腔镜下手术复发率<1%，明显低于传统手术[5]。
6.学习曲线短：传统的疝囊高位结扎术中，因要解剖腹股沟区，要注意提睾肌、精索、血管、神经等结构，术中牵拉睾丸，手术要求精细，解剖清楚，对术者要求较高。本术式不涉及上述解剖结构，仅需避开输精管、精索血管、腹壁下动脉和髂血管，而且在腹腔镜直视下避开上述结构比较容易，无需特意多次练习，大大缩短了学习曲线。本组的经验也证实这一点，随着手术例数的增加，手术时间明显缩短。
四、注意事项
(1)脐下戳孔穿刺时，我们用巾钳夹住脐部两侧，提起，用手挤压提起脐下整个腹壁层，于脐下做5mm切口切开腹壁皮肤、腹直肌前鞘，尖刀刀柄或止血钳撑开肌肉直至腹腔，然后5mm戳卡直接穿刺进入腹腔，这样可避免腹膜外气肿的形成。(2)在用穿刺针在腹股沟区穿刺进入腹腔时，将腹腔镜镜头靠近腹壁，使腹壁下血管清晰可见，在内环口体表投影穿刺时，即可使穿刺针避开血管，避免腹股沟穿刺点出现出血或血肿。(3)内环口荷包缝合打结时，应先将疝囊内的气体挤出，挤压的同时在男性患儿中还应注意观察睾丸是否位于阴囊的底部，然后再行打结，这样可减少术后疝囊积气、积液的几率，也避免产生医源性隐睾。(4)在腹股沟穿刺点打结时，可使用2-0可吸收线，打结后提起切口周围皮肤，将线结完全埋于皮下，且无需缝合。使用可吸收线可减少术后切口异物感。(5)对于内环口较大或腹膜较松弛的患儿，我们用上述方法行腹膜外荷包缝合后，可在同侧腹壁上再做一0.2mm切口，在腹腔镜下再行荷包缝合加固一次，能有效减少术后复发的几率。(6)术中常规双侧探查，避免遗漏。(7)应注意加强围手术期的管理，消除患儿术前术后咳嗽、腹泻等加大腹压的不利因素，术前嘱患儿排尽尿液，不仅可增大操作空间，也可提高戳卡穿刺的安全性。
我们采用的方法安全有效、操作简单、对设备要求不高的优点，随着手术数量的增多，技术不断的完善和改进，这种方法将会成为一种治疗小儿斜疝的新方法、新技术，自我们医院引进腹腔镜设备后，有在临床推广的应用价值。
参考文献
[1]FelixSchier，Laparoscopicinguinalherniarepair-aprospectivepersonalseriesof542children，JournalofPediatricSurgery，2006，41（6）：
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[2]C.M.Gorsler，F.Schier，Laparoscopicherniorrhaphyinchildren，SurgicalEndoscopy，2003，17（4）：571-573．
[3]颜璟，杨映弘，岳晓林等，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝，中国微创外科杂志，2008，8（2）：168，173．
[4]李鹏胜，向国安，肖方胜等，腹腔镜治疗小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝45例报告，腹腔镜外科杂志，2007，12（6）：507-508．
[5]李宇洲，我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景，中国微创外科杂志，2004，4（5）：368-369．135