林蔓娇1何鸿帅2
（1阳江市妇幼保健院广东阳江529500；2阳江市人民医院广东阳江529500）
【摘要】目的评价干预措施对促进我院抗菌药物合理使用的有效性和可行性。方法在整治前对我院抗菌药物使用情况进行摸底调查，干预后每月对各项控制指标进行分析、评价、再干预。结果抗菌药物专项整治效果明显。结论我院实施的抗菌药物专项整治的措施是有效、可行，对规范我院抗菌药物合理使用起到一定的促进作用。
【关键词】抗菌药物专项整治
【中图分类号】R954【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0066-02
抗菌药物合理使用一直是我院致力研究的课题，根据《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发[2009]38号）等相关文件的精神，认真贯彻落实，取得了一定的成效，抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，加快整治步伐，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，确保人民群众用药安全，我院根据广东省卫生厅《关于印发2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（粤卫办[2011]29号）文件精神要求，制订《阳江市妇幼保健院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，并围绕方案的内容制订了一系列措施来促使抗菌药物整治工作取得实效，为评价干预措施所取得的效果，现对我院干预前、后的抗菌药物使用情况进行分析评价。
1、资料与方法
1.1资料与方法
对院、科两级抗菌药物临床应用基本情况进行摸底调查，主要是对我院2011年5月份及之前的抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等进行调查。干预后从2011年6月份开始每月对抗菌药物各项控制指标进行统计、分析、评价、再干预。
1.2干预措施
1.2.1制订制度：制订《抗菌药物临床应用实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》和《阳江市妇幼保健院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等相关制度。
1.2.2签订责任状：医院与各相关科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，根据我院抗菌药物临床应用摸底调查情况，将各项控制指标细分到每个科室，把抗菌药物合理应用情况作为科主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，确保抗菌药物合理应用控制指标落到实处。
1.2.3实施监督：医院成立抗菌药物专项整治行动领导小组及抗菌药物工作小组，院长亲自任组长；各科主任作为科室抗菌药物合理应用管理工作第一责任人，加大检查、指导力度；质控科、药剂科、医务办对各临床科室抗菌药物使用情况进行督导检查，督促各临床科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标，通过加强院、科两级的组织管理，确保我院抗菌药物专项整治工作取得实效。
1.2.4宣传教育与考核通报：将《抗菌药物临床应用实施细则》和《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》发给临床各科室。药剂科为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。医教科督促医务人员积极参加抗菌药物相关培训班的学习。出版医院《药讯》宣传医院合理用药情况及药品不良反应等相关信息。配备专职临床药师，对临床各科抗菌药物使用情况进行检查，参与临床治疗方案的制定、药品不良反应监测及用药方案的调整，为临床选择安全、有效的药物提供建议。每月对我院抗菌药物临床应用情况进行监测和评估。对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，结合我院临床用药“三双监控”制度，每月对使用金额排在第一位的抗菌药物的医师及科室各抽取处方或医嘱50份进行点评，对不合理使用抗菌药物的处方、医嘱进行通报、公示。每月对自科完成责任状情况进行考核通报。
1.3判定标准：1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD/100人/天以下。2、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。3、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
2、结果与分析
2.1对我院抗菌药物临床应用情况进行监测和评估，各项控制指标逐月有了明显好转，具体情况如表1。
表1我院抗菌药物各项控制指标在整治前与整治后的对照表
从上表我们可以看到，我院抗菌药物专项整治的效果是明显的，从整治前至整治后抗菌药物各项控制指标逐月有了明显好转，除了门诊患者抗菌药物处方比例还没达标之外，其他三项指标如住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率都达标了。由于我院儿童就诊所占比例高，且大部份是呼吸道感染患者，如果剔除儿科我院门诊患者抗菌药物处方比例为14.9%。
2.2加强妇产科手术预防使用抗菌药物的监控，整治效果也是明显的。
2.2.1I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。我院I类切口手术病例很少，有时1个月1例都没有，但我们还是严格要求不能预防使用抗菌药物，抽查的病例中只有抗感染使用抗菌药物没有预防使用抗菌药物。
2.2.2妇科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，产科手术预防使用抗菌药物时间控制在“结扎脐带后给药”。经过一年多的整治以后，由原来的妇产科手术预防给药时机不规范或者是给药时机符合要求但却没有在病历上注明给药时机，到现在经抽查，所有抽查病历产科的能注明“断脐后用药”，妇科的能注明在术前30分钟给药。
2.2.3对具有预防使用抗菌药物指征的，应选用合适抗菌药物，如“妇科手术”可选用第一、二代头孢菌素，“剖宫产”可选用第一代头孢菌素等。经过大家的努力，我院临床经验用药或不按规定预防性使用抗生素的现象明显减少，妇产科手术预防使用抗菌药物品种选择合理率为100%。
3、讨论
我们通过对我院抗菌药物使用情况进行摸底检查，针对存在的问题制订相应的整改措施，每月对院科两级抗菌药物临床应用情况进行监测和评估，找出存在问题的原因，然后指导督促整改，效果是明显的。如我们在检查病历时发现妇科抗菌药物使用强度高的原因主要是：1、注射用头孢尼西钠使用剂量过大，多数医嘱开具注射用头孢尼西钠2givdripqd，根据注射用头孢尼西钠说明书示，头孢尼西钠具有较长半衰期，给予1g头孢尼西钠能维持24小时对敏感菌达到治疗浓度，成人通常剂量为每24小时1g。所以一天1g头孢尼西钠就能达到治疗效果，无必要使用2g。2、出院带药开具抗菌药物，明显加大抗菌药物使用强度。产科抗菌药物使用强度高的原因主要是：用甲硝唑注射液冲洗外用，不但给药途径不合理，而且会增加抗菌药物的使用强度，所以建议医生选择非抗菌药物代替此药。
妇产科手术切口部位感染病原菌，以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，预防用抗菌药物“妇科手术”可选用第一、二代头孢菌素，“剖宫产”可选用第一代头孢菌素等。第三代头孢菌素（除头孢曲松外）和?－内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱较广，主要用于格兰阴性菌引起的严重感染，用于预防主要为葡萄球菌引起的感染并不具有优势，且增加患者费用。结果显示，干预前妇产科基本上为患者选用第三代头孢甚至是有少部份选用?－内酰胺酶抑制剂复合制剂作为手术预防用药。干预后妇产科手术预防使用抗菌药物品种选择合理率达到100%。药物品种选择合理性有了显著提高，无依据频繁换药现象少见。
妇科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防用抗菌药物应在手术前或切口受到污染前的短时间内使用，使手术切口暴露时局部组织中己达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度；而术后给予抗菌药物，不能有效地杀灭己侵入组织并己繁殖的细菌。所以，抗菌药物的预防应用时间很关键，适时的给药才可达到围术期预防用药的目的。大量资料表明，术前1h内给药能有效防止术后感染的发生。《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出：应在术前0.5-2h或麻醉开始时给药。在整治前我院妇产科手术预防用药有少数手术在术前2天给药或术后给药，甚至是口服抗菌药物预防术后感染。干预后妇科手术预防用药时机明显合理，所有抽查病历产科的能注明“断脐后用药”，妇科的能注明在术前30分钟给药。
妇产科手术患者预防使用抗菌药物时间控制在24h，个别情况可延长至48h。由于术后感染是影响手术疗效的重要因素，所以医生为了防止感染，习惯将术后使用抗菌药物的时间延长至临床症状和相关检验值恢复正常。但研究证实，术后延长抗菌药物的使用时间并不能降低SSI率（是否发生手术部位感染）。相反，用药时间过长更易导致菌群失调，继发二重感染，同时也与细菌耐药性和不良反应的出现密切相关。因此，控制预防用药时间是提高用药合理性的重要因素。在整治前预防用药时间超过3d的现象多见，干预后大部分可以控制在48h内。可见，干预措施对预防用药的合理性起到了重要的促进作用，对降低药物费用、减少细菌耐药和药源性不良反应具有积极意义。
妇产科手术预防用抗菌药物一般不主张联合用药，仅当有厌氧菌感染时，方可联合抗厌氧菌药物。盲目联合用药不仅可能引起不良反应和毒性，而且还可能诱导耐药菌株生长，同时造成资源浪费和加重患者的经济负担。通过干预，无指征联合预防用药现象少见。
总之，通过加强领导，明确责任，合理分工，加大查处力度等综合手段，我院滥用抗菌药物、开大处方的行为得到有效遏制，临床合理用药水平得到明显提高，使抗菌药物专项整治活动取得了实效。但还存在一些不足，比如门、急诊患者抗菌药物处方比例还没有达标，所以我们还要认真总结、查找不足、持续改进，更好地为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务而努力。