符弘浩肖凯华廖木春
广东医科大学518000
摘要：直肠癌是消化道中最为常见的一种恶性肿瘤，其主要是指从齿状线到直肠乙状结肠交界处之间的癌症。通常直肠癌的位置较低，其很容易被直肠指诊与乙状结肠镜诊断。由于该病的位置深入盆腔，其解剖关系较为复杂，手术治疗往往不够彻底，且术后很容易出现吻合口漏的情况。本文着重对直肠癌术后吻合口漏的分类与治疗措施展开综述。
关键词：直肠癌；术后吻合口漏；治疗措施
直肠癌患者术后出现吻合口漏会导致患者住院时间延长，出现再手术的情况，进而延误了患者放化疗的时机，从而使得部分患者局部复发率增高，降低了患者的生活质量与生存时间。在以往直肠癌术后吻合口漏的研究中，针对术后吻合口漏的危险因素与预防措施的报道较多，而对于其分类与治疗策略的研究较少。
1、直肠癌术后吻合口漏的分类
根据患者的临床症状，患者术后吻合口漏的临床严重程度主要分为三个等级；A级：患者术后无特殊临床症状与体征，仅可能在造口闭合前出现漏，从而使得患者出现造口闭合延迟的情况，但对于患者术后康复没有影响；B级：患者腹膜炎的临床表现不够典型或较为局限，需要采用抗感染与局部引流治疗措施；C级：患者具有腹膜刺激征与其他腹腔感染的临床表现，严重时甚至还会出现粪性腹膜炎，需要采用手术治疗[1]；其中A级又称为亚临床漏或影像学漏；B级与C级称为临床漏或显著漏。根据患者吻合口的位置属于腹膜内外与腹膜外位，可以将吻合口漏分为腹膜内漏雨腹膜外漏；腹膜内漏与腹膜外漏在合并弥散性或局限腹膜炎时，其治疗的方式相似，不同的是表现为明显症状的吻合口周围脓肿时，前者通常会根据包裹两级而分化为手术或仅抗感染与引流治疗，而后者往往需要考虑进行转流造口。根据发现的时间，术后吻合口漏可以分为早发型与迟发型；普遍观点认为，主要以吻合后30d为界分为早发型与迟发型；根据包裹程度的不同，吻合口漏可以分为包裹漏雨游离漏，分类的标准主要以吻合口是否被密封以及有无游离性穿孔为主[2]；根据发现时有无转流，吻合口漏还可以分为转流与无转流漏；根据引流程度可以分为控制性漏雨未控制性漏；根据病程阶段则可以分为急性期与慢性期，其主要是以手术后60d为分界点。
2、直肠癌术后吻合口漏的治疗策略
2.1急性弥漫性腹膜炎伴脓毒症
对于急性弥漫性腹膜炎的治疗措施主要分为以下几项：（1）积极液体复苏同时给予强效广谱抗生素，需要尽早剖腹检查，不建议使用腹腔镜灌洗引流；全腹灌洗的过程中需要特别注意双侧膈顶与小肠袢间的清洗，在双膈下和盆腔放置双套管与肛管双套管进行引流[3]；（2）若在手术过程中绝对保留患者结直肠吻合口，则需要在近端肠造口，若发现远端结直肠中有大量的粪便，则需要行远端肠灌洗，以便于吻合口漏的愈合；若患者漏口较大或附近存在肠管缺血的情况，则需要采用Hartmann术；（3）腹部切口减张缝合，加行切口引流；（4）术后经双膈下行全腹灌洗，以此来降低患者腹腔感染的情况。在冲洗的过程中，需要以每小时1000～1500ml生理盐水与双膈下双套管进水管中进行快速滴入，随后在开放盆腔双套管低负压吸引，以此来避免患者出现术后腹腔残留脓肿或粘连性肠梗阻的发生。
2.2局限性腹膜炎或盆腔脓肿
针对局限性腹膜炎与引流通畅的患者，可以采用保守治疗措施；其中，保守治疗措施主要包含以下几项：（1）全身营养支持，维持患者水电解与酸碱平衡，在早期需要让患者禁食，并使用生长抑素类药物来抑制消化液的分泌，同时也可以使用易蒙停来进行快速止泻；若患者出现麻痹性肠梗阻的情况，则需要给予患者胃肠减压与场外营养支持；当患者腹膜炎症状消失，排气与排便后，则可以给与患者场内营养支持；（2）通畅引流：无论患者是否伴有局限性腹膜炎，均需要给与患者经盆腔与肛管双向灌洗以及负压吸引治疗，以此来确保患者吻合口漏周围不会出现粪便聚集的情况；若不放置肛管冲洗、吸引，则很容易使得患者出现典型弥漫性的表现；这种治疗方法不需要进行麻醉，可以在床边进行[4]；使用内径在1.0～1.5cm的大号肛管制成双套管，肛管负压需要超过盆腔双套管负压，从而能够形成有效的粪便转流；肛门引流管需要在吻合口漏发生后的2周内进行造影检测，以此来确保患者无外漏方可以拔除；出现吻合口漏是无盆腔引流管或引流管位移，通常需要尝试在影像学的支持下进行引流或手术引流；（3）加强抗感染治疗；使用抗菌药物进行治疗，抗菌谱需要包含革兰阴性杆菌与革兰阳性球菌，需要特别注意厌氧菌的治疗。
2.3确定性手术
吻合口漏行转流性肠造口后仍旧反复不愈者，需要考虑患者可能存在骶前慢性脓肿、上皮性窦道、内瘘以及肿瘤复发的情况；而造成这一现象主要是由于原吻合口张力增加，漏口在后壁悬空在骶前，因此形成慢性脓肿的症状；这也表示，首次手术吻合完成时需要检查吻合口张力，有张力需要进行松解脾曲，否则即便是做了术中造口，若出现术后吻合口漏往往也难以愈合[5]；对于此类患者，通常需要采用清创手术进行治疗，切除患者原吻合口，采用Hartmann术进行治疗；或在清创后游离并剪裁大网膜填塞在吻合口漏后方骶前间隙。另一种则可能是存在异物，如部分不可降解或吸收的医用胶与补片等；出现这种情况后，需要立刻进行确定性补救手术，手术的难度相对较大，因此需要具有丰富经验的医师来执行。慢性骶前窦道所形成的伪憩室可以通过肛门以线性切割闭合器行窦道切开；合并复杂内瘘的患者通常需要在转流的情况下进行推进式瓣、转移组织瓣修补术或组织间置修补术；重建结肛吻合术则可以在其他治疗方法无效后选择使用；在侯化森等人的研究中[6]，直肠吻合口漏患者在术后14个月左右行结肠肛管再吻合的患者，患者吻合口漏高达41%左右，在术后随访的27个月中，共有66%患者重建了肠道的连续性，24%患者行结肠永久性造口，10%的患者保留了回肠造口未还纳；重建结肛吻合还可以采取超低位直肠前切除、经括约肌切除术与拖出式结肠肛管吻合术一期或分期吻合。分期吻合时又称为Turnbull-Cutait手术；通常在保留患者肛门外括约肌的基础上将结肠经肛门拉出4cm左右，待结肠与肛管创面愈合后再切除肛门外多于的结肠。
结束语
综上所述，在直肠癌术后吻合口漏的临床治疗中，医师首先需要了解患者吻合口漏的分类，根据患者的实际情况为患者制定有针对性的治疗方法，选择合适的治疗方案，灵活运用损伤控制外科与微创理念，以此来促进患者吻合口漏的康复，降低患者并发症的发生率，提高患者的生存率。
参考文献：
[1]李宗林，夏冬，刘庆.腹腔镜直肠癌术后吻合口漏防治策略[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015，14（1）：73-75.
[2]于伟，胡荣生，李秋波.直肠癌术后吻合口漏发生的因素分析及其治疗方法[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（6）：1076-1076.
[3]焦海良.低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因分析及防治策略分析[J].中国继续医学教育，2017，9（6）：65-67.
[4]郭杰明，徐婷婷.低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因分析及防治策略[J].现代仪器与医疗，2016，22（1）：58-60.
[5]张扬.直肠癌术后吻合口漏的防治及护理[J].中国现代药物应用，2018，23（1）：151-152.
[6]侯化森，傅跃权，靳维娜.直肠癌患者直肠低位前切除术后发生吻合口瘘的原因及防治策略研究[J].现代诊断与治疗，2016，27（14）：2713-2714.
作者简介：符弘浩（1992.12-）男广东雷州人胃肠外科硕士研究生主研结直肠肿瘤方向