腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的可行性分析

论文摘要

目的:先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cyst, CCC）是小儿常见的胆道发育畸形,不单纯发生在胆总管,同时也可累及肝内胆管系统,并且常合并胆胰管合流异常。目前公认的治疗方法是肝外囊肿完全切除并肝管空肠吻合术。随着微创外科技术的进步,腹腔镜手术已扩展到胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术;然而,由于镜下操作技术复杂、肝管空肠缝合吻合难度高,使得腹腔镜胆总管囊肿矫治术仍是一项富有挑战性的治疗选择。本研究通过总结我科腹腔镜手术治疗胆总管囊肿的技术和结果,评价腹腔镜外科微创技术治疗本病的可行性和安全性,探讨其手术相关并发症的发生情况及其相应处理措施,为避免术中意外的发生、减少手术后并发症及防治对策提出可行的建议。方法:回顾性分析2002～2010年在我科接受腹腔镜胆总管囊肿根治性切除、肝管空肠吻合术治疗的82例CCC患儿的临床资料。其中男18例,女64例,男:女=1:3.6;年龄4.06±3.76岁（5个月～14岁）。所有患儿根据临床表现结合B超、CT、MRCP或术中胆胰道造影等影像学结果确定诊断。采用四孔法进行腹腔镜手术,脐环左侧切开放置第一个5mm或10 mm套管,建立CO2气腹;在腹腔镜监视下分别于右侧腋前线肋缘下、右中腹及左侧锁骨中线肋缘下穿置三个5 mm套管。为准确了解CCC类型,首先经胆囊穿刺或置管行胆胰管造影确定其解剖轮廓及胆胰管合流异常情况。然后将肝外囊肿自肝动脉、门静脉、十二指肠和胰腺内完整游离,在术中造影指引下,结扎或缝扎胆总管远端以避免损伤胰管;随后沿囊壁向近端分离达肝门部离断肝总管;对肝门胆管狭窄,进一步切除狭窄肝管或切开狭窄肝管成形,以形成较大的吻合口。经脐部扩大切口将空肠外置,腹外完成空肠—空肠端侧吻合后还纳。重建气腹,经结肠后将空肠胆支袢上提至肝门,在腹腔镜监视下,采用手工技术行肝管空肠吻合。最后经右季肋部戳孔放置引流管于肝门吻合处。记录手术时间、病变类型、术中和术后并发症以及随访情况。结果:82例CCC中40例胆总管呈囊状扩张、42例呈梭形或柱状扩张。63例术中成功胆道造影中57例明确有胰胆管合流异常。按Todani分型:Ⅰa型35例、Ⅰb型3例、Ⅰc型27例、Ⅲ型1例及Ⅳ-A型16例。79例成功完成腹腔镜手术,3例中转开腹手术（早期1例因囊肿巨大、1例因胰腺内胆管远端囊肿累及胰腺和十二指肠及1例因合并炎性血管瘤出血而中转）。16例伴有肝内胆管扩张的Ⅳ-A型中,8例合并肝总管狭窄,予以狭窄段切开或切除后扩大肝管空肠吻合;4例左右肝管汇合处狭窄,于分叉水平向左右肝管切开行双管—空肠吻合;2例合并右肝管开口隔膜狭窄,经肝门胆管将其切开;2例并有左肝管囊肿下游狭窄,自肝门向左肝管切开扩大成形后行肝管—空肠斜形吻合。此外,12例共同管蛋白栓/结石阻塞、7例并发胆道化脓性炎症、2例囊肿穿孔和2例空肠异位胰腺同时解决。手术平均耗时264.9±88.8min,术后住院时间9.7±2.9天。术中或围手术期出现并发症8例,包括1例术中门静脉损伤修复、5例暂时性胆漏保守治愈、1例胆枝空肠袢扭转再次手术和1例应激性溃疡保守治愈。随访2个月～8年,1例发生肝门吻合口狭窄行二次手术解除,1例术后切口疝经手术修复,2例肠梗阻中经保守治疗缓解。其余,生长发育良好,肝功能正常,B超随诊存在肝内胆管扩张者明显缩小直至消失。本组没有死亡病例。结论:腹腔镜术中胆胰管造影有助于明确解剖变异和相关胆管狭窄,腹腔镜提供的视野放大效果有助于囊肿根治性切除、避免损伤胆胰管连接部和矫治肝门胆管狭窄。从门静脉上方切除囊肿后壁是操作中最困难的部分。对于Ⅰa型CCC细小肝管者,可保留近端部分肝总管喇叭状开口有利于肝管空肠吻合;?对于IV-A型CCC,向扩张肝内胆管一端切开狭窄段成形可提供宽大的斜行吻合口径。腹腔镜手术并发症发生率与开放手术相当,腹腔镜手术治疗CCC是可行的、微创、恢复快、美容效果好,可在小儿安全实施并可取得满意效果。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 前言
• 资料与方法
• 结果
• 附图
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 综述 先天性胆总管囊肿外科治疗进展
• 参考文献
• 致谢
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