北京市西城区新街口社区卫生服务中心北京100035
摘要：目的：根据中医辨证论治的理论，并参考相关的文献资料，对我院临床使用的中成药处方进行筛查、分析，发现存在超剂量、超疗程用药；重复用药；配伍不合理；禁忌用药，无辩证用药等几方面问题，并提出相应的改善措施。
关键词：基层社区；中成药；不合理应用；改善措施
中成药是在中医药理论指导下，以中药材或其提取物为原料按照规定处方和标准制成各种不同剂型的中药制剂。其具有疗效确切、使用方便、毒副作用小等优点，在临床上得到了较为广泛的应用。但是由于中成药物的种类较多，成分较为复杂，很容易会产生不合理用药的情况，所以，相关人员必须要充分重视中成药物的合理使用。
1.中成药的应用现状
我根据中医辨证论治的理论，并参考相关的文献资料，对我院临床使用的中成药的处方进行筛查、分析，发现存在超剂量、超疗程用药；重复用药；配伍不合理；禁忌用药，无辩证用药等几方面问题。
1.1超剂量、超疗程用药
许多人都认为中成药无毒副作用，可以长期服用，其实这种观点是错误的。例如：中成药龙胆泻肝丸中关木通含有马兜铃酸，长期服用可造成慢性肾功能衰竭；中成药朱砂安神丸、跌打七厘片中朱砂中所含的汞对心、脑、肝、肾均有毒性，不宜长期服用；牛黄解毒片中雄黄含有二硫化二砷，毒性较强，过量使用会增加砷在体内的蓄积，导致药物过量甚至中毒；仁青芒觉、疏风定痛丸等含有的马钱子碱对脑、脊髓都有强烈兴奋作用，大量服用可引起惊厥。牛黄解毒丸（片）、六神丸、牛黄清心丸等均含有雄黄，也不宜长期大量的应用。
1.2重复用药
同种药或同类药重复并用。例如：速效救心丸与复方丹参滴丸同属于治疗气滞血瘀药物，选择其中一种即可，可有的医生将这两种药物并开；复方感冒灵与桑菊片；麝香保心丸、活血通脉胶囊与地奥心血康等；新复方大青叶片与VC银翘片；一清胶囊与牛黄解毒片；清热解毒胶囊与牛黄解毒片；中仙灵骨葆胶囊、抗骨增生胶囊、抗骨质增生丸等均含有淫羊藿，且均为主药；三七伤药胶囊、大活络丸、虎力散胶囊等含有川乌、草乌、附子。同类药或同种药重复应用，增大了服药剂量，增大了药物过量的风险，特别是含毒性药材的中成药发生毒副反应
1.3配伍不合理
1.3.1中成药之间的配伍不合理
临床上使用中成药，对于病情单纯的仅用一种中成药即可，但对于病情复杂、数病相兼就需要选择两种或两种以上的中成药配合使用，以适应复杂的病情。药物联用，必有宜忌，对于中药饮片处方如果药味中含有“十八反”、“十九畏”药物是比较容易发现的，但对于中成药只有熟悉中成药制剂的成分组成，才能发现配伍禁忌，如治疗风寒湿痹症的天麻丸与止咳化痰的川贝枇杷露同用，就会发生相反的禁忌配伍，因天麻丸含有附子，川贝枇杷露含有川贝，属于中药十八相反之列。
1.3.2中成药与西药的配伍禁忌
中成药成分复杂，与其他药物配伍应用易发生理化反应、药效拮抗甚至会增加药物毒性。轻则造成药效下降，重则导致机体产生不良反应，甚至致命。例如：麻仁胶囊、牛黄解毒片和食母生、胰酶肠溶胶囊、多酶片等合用可使消化酶生物活性丧失；六神丸、麝香保心丸与奎尼丁、普鲁卡因等抗心律失常药物合用增加心脏毒副反应；牛黄解毒片和诺氟沙星胶囊合用，会形成金属络合物从而降低疗效；雷公藤片与氯霉素合用提高再生障碍性贫血发生率；六神丸与阿托品、山莨菪碱合用毒性增加；阿司匹林和银杏提取物合用增加血小板抑制作用；小青龙合剂与西地兰、地高辛等洋地黄类药物合用会引起心律失常。以上不合理用药，主要原因是中药西药是2个不同体系，医师对中成药的药理作用和配伍禁忌等不熟悉造成。
1.4禁忌用药
禁忌用药包括药品说明书中提到的特殊人群用药禁忌、十八反、十九畏等。例如：糖尿病患者忌用镇咳宁胶囊、复方甘草片等因甘草具有皮质激素样作用会导致血糖升高；高血压患者需慎用急支糖浆、小青龙合剂等，因这些药品中含有麻黄具有升高血压的作用；妊娠期妇女忌用龙血竭胶囊，因其破血作用强会致流产；消化性溃疡患者忌用如香砂养胃片等含甘草的中成药，甘草的皮质激素样作用可使胃酸、胃蛋白酶分泌增多，可以加重消化性溃疡病情。感冒患者不宜服用左归丸、生脉饮、颈复康颗粒、六味地黄丸、和仙灵骨葆胶囊；糖尿病患者禁用含糖颗粒制剂、蜜丸和口服液等；用于治疗跌打损伤的药：麝香风湿膏、701镇痛膏等，均含芳香走窜的药物，孕妇应禁用，否则易致流产，有些毒性较大的中成药还会造成胎儿畸形和死胎等。
1.5无辩证用药
中成药的组成相对固定，不象汤剂那样可随证加减，因此辨证使用中成药具有重要意义。有的医生在使用中成药时习惯，使用西医的适应症作为诊断，反映不出中医辨证施治的特点，例如："蛇胆川贝液"是治疗咳嗽的常用药物，但并不是所有咳嗽都适合用此药，因其药物组成主要为蛇胆、川贝母等寒凉之品，效能清肺止咳化痰，临床上治疗风热和肺热咳嗽，而其他类型则用之效不显，甚至产生副作用。再如使用复方丹参滴丸和芪参益气滴丸时同是诊断冠心病，但复方丹参滴丸适用于气滞血瘀型的冠心病，芪参益气滴丸适用于气虚血瘀型的冠心病，如果证型与用药相反，会加重患者的病情。
2.中成药不规范化使用的原因
第一，由于中成药是在整体观念、辨证论治精神指导下，将有效的单味或数味中药组成，运用中药的四气五味、药物七情、升降沉浮、归经配伍及炮制工艺等理论而制作的。但部分社区卫生服务中心工作人员并没有系统的中医教育背景，只得机械的“对号入座”，开具中成药处方；第二，由于社区的慢性患者和中老年患者居多，他们容易受广告等其他媒体的宣传影响，认为金水宝、乌鸡白凤丸等一些补益药对自己很管用，便会要求医生为其开具药物。再加上社区卫生服务中心工作人员与社区患者的关系很好或者是怕出现医患矛盾，总是会尽可能或无原则地满足病人的要求，这样就很容易会出现中成药使用不规范的情况；第三，由于社区卫生服务中心的部分西药师对中药知识掌握不够；第四，由于社区卫生服务中心的医务人员和社区的患者对中成药的毒副作用了解不够深入，认为中成药安全性很高，就会导致多种不规范使用情况的发生；第五，中成药的使用说明书或者是包装盒上，对中成药的不良反应和有效期等内容涉及的很少。
3.提高基层社区中成药规范化使用的措施
第一，社区卫生服务中心管理人员需要加强对临床医师和药剂师的中医药业务培训工作，充分提高医务人员的专业水平。同时，还要对医务人员强调中药处方坚持整体观辩证论治和四诊合参的原则，需要根据患者的实际情况和药物的使用情况，合理进行配伍，把控中成药的使用范围、适应证及其不良反应和安全性；第二，社区卫生服务中心需要完善中成药处方的管理和监督机制，并以《中华人民共和国药典》、《中成药临床应用指导原则》、处方管理办法》等法规为依据，建立健全的中成药处方的管理和监督机制。另外，社区卫生服务中心的分管主任、临床科室、药剂科等工作人员需要携手加强对中成药处方的监督检查和审方点评工作，发现问题及时与临床医师沟通并要求纠正；第三，社区卫生服务中心需压迫建立奖惩手段，充分利用制度杠杆的作用，减少和约束中成药的不规范使用；第四，社区卫生服务中心工作人员需要加强社区的健康宣教工作，如可以通过健康讲座的形式，纠正社区居民使用中成药的误区，提高其使用中成药的规范化。
结束语
综上所述，为了避免社区中成药使用中所存在的不规范不合理问题，相关工作人员需要充分重视中成药的使用情况，并通过加强监管制度、提高医务人员的综合业务水平，保证中成药的安全、合理、有效应用。
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