刘孝钧张鸿举尚咏琦梁毅丁少娟王相智吴慧敏李文李莉叶兴
（徐州市第一人民医院心内科221002）
【摘要】目的研究直接PCI患者术后即刻心肌血流储备分数（FFR）与脑钠尿肽（BNP）水平对于患者预后的预测作用。方法74例连续选入的急性心肌梗死患者于入院后6小时内行PCI术，其中63例成功植入雷帕霉素洗脱支架植入，支架植入后即刻检测FFR；其余11例中，5例术中死亡，6例因导丝无法通过病变处而未能植入支架。所有患者均于入院后24小时内采血测定BNP。随访1年，记录主要不良心脏事件（MACE）的发生情况，分析MACE发生与入院时血BNP以及术后即刻FFR之间的相关性。结果研究期间共死亡8例（8.51%），包括术中死亡5例及随访期间死亡3例。共发生MACE38例。对于63例植入支架的患者，血BNP与MACE发生例数呈正相关（rs=0.785，p=0.000），术后即刻FFR与MACE发生例数呈显著负相关（rs=—0.877，p=0.000）。FFR的ROC曲线下面积0.809(p=0.000)，面积的95%可信区间为[0.771,0.952]，不包括0.5；BNP的ROC曲线下面积0.858（p=0.000），其面积95%可信区间为[0.733,0.913]，也不包括0.5。FFR与BNP的拐点分别为0.91和286.75ng/L。多元logistic回归分析显示，支架术后即刻FFR和入院BNP均为直接PCI术后1年MACE的独立预测因子（p=0.001；p=0.003）。结论对于接受直接PCI的急性心肌梗死患者，入院血BNP水平与术后即刻FFR均可独立预测入院后1年内的MACE事件发生情况。
【关键词】直接PCI急性心肌梗死脑型纳尿肽血流储备分数
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0095-02
BNP是利钠肽的一种，具有很强的利尿、利钠、降血压、增强心肌收缩力的作用。急性心肌梗死（AMI）后有很高的死亡率，再发心梗及其他心血管事件的发生率均增高，国内外研究提示AMI后发生的心室重构是导致诸多并发症的一大原因，且AMI后BNP水平往往升高，由此推测AMI患者BNP的升高与AMI后MACE发生情况有关。FFR不仅用于决定PCI术中，中等程度狭窄的病变是否及如何植入支架，而且可用于评价患者从血运重建中的获益程度[1-3]，并且用作经皮冠脉腔内成形术的即刻疗效和远期预后的预测[4,5]。BNP及术后即刻FFR对于直接PCI植入支架的患者远期预后的预测作用尚缺乏研究报导。笔者推测BNP和术后即刻FFR与直接PCI术后的患者心血管事件的发生情况有关，并可预测直接PCI患者的预后。
1对象与方法
1.1对象
2010年1月至2011年8月在我院行直接PCI的AMI患者74例，病例为连续选入。患者年龄范围53～68岁，平均56.3±4.6岁，其中82.4%为男性。
入选标准：（1）典型心肌梗死症状及心肌酶学改变；（2）心电图显示2个或2个以上相邻导联ST段弓背向上抬高(肢体导联>1mv,胸导联>2mv)；（3）未进行任何溶栓治疗；（4）患者及其家属均同意行直接PCI。符合以上全部入选标准的患者方可入选。
排除标准：（1）溶栓成功，典型胸痛完全缓解，血流动力学稳定；（2）确诊AMI，但典型胸痛已完全缓解，血流动力学稳定；（3）患者或其家属不同意行直接PCI；（4）患者患有PCI禁忌症，如血小板减少或肾功能不全等。符合以上任一标准的患者均排除。
1.2FFR测定
首先用7Fr指引导管对梗死相关动脉造影，确定病变部位及闭塞程度，在罪犯血管病变处植入雷帕霉素洗脱支架。然后体外连接0.014英寸压力导丝并调零，经指引导管送至支架远端远端3-4cm处，肘静脉注射腺苷140μg?kg－?min－，当冠状动脉诱发出最大充血状态并达到稳态后，测量冠状动脉远端压力(pd)，同时冠状动脉导管测定主动脉压力(pa)，计算FFR=pd/pa。
1.3BNP测定
所有患者于入院后24小时内采集静脉血，BNP检测由我院检验科完成。
1.4术后随访
术后随访1年，随访方法：电话随访或门诊随访。随访观察指标：死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭和心源性休克。支架内再狭窄的诊断标准为：冠状动脉造影示原支架段直径狭窄≥50％。
1.5统计分析
所有资料采用SPSS16.0进行统计分析，连续变量以均数±标准差表示，分类变量以率表示；相关性分析采用Spearman等级相关分析法，相关分析采用二分类logistic回归分析，ROC曲线确定指标的预测特性。
2结果
74例患者平均年龄56.3±4.6岁，男性占82.4%，有、无心脏事件的患者在年龄、性别，糖尿病，高脂血症、高血压、病变血管及病变分部等方面无显著差异。研究过程中共死亡8例，5例术中死亡，3例术后随访期间死亡。
其中，5例术中死亡患者及6例导丝无法通过血管病变处的患者未成功植入支架，故有效研究病例为63例，63完成手术的患者术后即刻FFR均>0.75；其中42例（66.7%）支架术后即刻FFR≥0.91。
63例有效病例中，3例死亡，死亡时间分别为术后1周、2周、5周，原因不明。共发生主要心脏事件38例，包括死亡3例、急性心肌梗死35例，其中13例经冠脉造影证实为支架内再狭窄，行靶病变再次血运重建。
双变量相关分析显示，血BNP与MACE发生例数呈正相关（rs=0.785，p=0.000），术后即刻FFR与MACE发生例数呈显著负相关（rs=—0.877，p=0.000）。多元logistic回归分析显示，支架术后即刻FFR和入院BNP均为直接PCI术后1年MACE的独立预测因子（p=0.001；p=0.003）。
ROC曲线见图1和图2，FFR的ROC曲线下面积0.809(p=0.000)，面积的95%可信区间为[0.771,0.952]，不包括0.5；BNP的ROC曲线下面积0.858（p=0.000），其面积95%可信区间为[0.733,0.913]，也不包括0.5。FFR与BNP的拐点分别为0.91和286.75ng/L。
图1入院BNP判定MACE的ROC曲线（拐点=286.75ng/L）
图2术后即刻FFR判定MACE的ROC曲线（拐点=0.91）
3讨论
心肌血流储备分数（FFR）的理论基础为“压力-血流”，是在冠状动脉最大扩张以及心肌最大程度充血的状态下，所测得的平均主动脉压力和冠脉内狭窄远端平均压力的比值[2]。它是心外膜冠状动脉狭窄的重要评价指标之一。与血管内超声相比，FFR不受血压、心率以及心肌收缩力的影响，且FFR不需要正常的冠脉作对照，因为它已经包含了侧枝循环对心肌灌注的影响，可应用与多支病变和单支多个病变[6]。
BNP是利钠肽的一种，具有多种的生理病理功能[7]。急性冠脉综合征患者的基线BNP水平可预测远期心血管事件的发生率[8,9]。研究显示BNP可作为混合急性冠脉综合症患者独立的死亡预测指标[10-12]。
本研究显示，直接PCI植入支架后的即刻FFR能够有效预测术后MACE的发生，即刻FFR值越高，心脏事件的发生率越低，其界值为0.91。BNP与心脏事件的发生率呈正相关，其界值为286.75ng/L，也可有效预测直接PCI术后心脏事件的发生。
应用FFR评价支架直接PCI支架植入效果有以下优点。首先静脉注射腺苷（140μg?kg－?min－）可使冠脉达到最大充血状态[13]，消除支架植入后残余压力阶差较小对血管内压力判断的影响。本研究中，注射腺苷平均54+19秒可达最大充血状态。其次由于冠状动脉粥样硬化病变往往呈弥漫性，造影未发现的狭窄在支架术后仍有持续的压力阶差存在，此时可用压力导丝回撤技术显示其他病变的确切位置，此类弥漫性病变的患者，其术后心脏事件的发生率较高。
术后即刻FFR及入院BNP均可有效预测直接PCI支架植入术后患者的心脏事件发生情况，且检测操作方便、快捷、重复性好，值得临床推广。
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