徐建强（江西省南昌市第三医院儿科江西南昌330000）
【摘要】目的:探讨新生儿窒息性休克的临床特点及其早期诊断。方法:回顾性分析江西省南昌市第三医院新生儿重症监护病房2009年1月至2010年6月的120例窒息新生儿，分为两组休克组30例和非休克组90例，分析比较两组病人在皮肤颜色改变、毛细血管再充盈时间（CRT）延长、肢端温度降低、脉搏减弱、反应低下、神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降(以收缩压足月儿≤50mmHg、早产儿≤40mmHg)等方面的差异。结果:与非休克组比较，休克组在皮肤颜色改变、毛细血管再充盈时间（CRT）延长、肢端温度降低、脉搏减弱和反应低下方面改变更明显,而在神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降方面改变不显著。结论:皮肤颜色改变、CRT延长，肢端温度降低，反应低下是新生儿窒息性休克的早期临床表现,是判断新生儿窒息性休克早期较敏感的诊断指标，而神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降不是。早期诊断治疗预后良好。
【关键词】新生儿;窒息；休克
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0041-02
新生儿休克是新生儿期比较常见的急症，病死率仍高达50％~60％，是导致新生儿死亡的重要原因之一［1］。新生儿休克临床表现不典型，病情进展快，容易延误诊治，临床最重要的问题是早期诊断及时治疗，而窒息后引起的休克又有其特点。现将2009年1月至2010年6月期间江西省南昌市第三医院新生儿重症监护病房临床诊断为新生儿窒息性休克30例资料进行分析如下:
1临床资料
1.1一般资料
1.1研究对象:2009年1月~2010年6月在江西省南昌市第三医院新生儿重症监护病房住院治疗的诊断新生儿窒息患儿120例.其中休克组30例和非休克组90例:
1.1.1休克组30例:轻度窒息3例,重度窒息27例;男20例，女10例；自然分娩23例，破宫产7例；胎龄34～42(37.59±1.23)周,日龄0.25～17.5(7.60±1.64)h，出生体质量1200～4035(2647±486)g，其中并发新生儿缺氧缺血性脑病16例,颅内出血10例,肾功能损害4例,新生儿肺透明膜病5例,胎粪吸入综合征5例。
1.1.2非休克组90例:轻度窒息78例,重度窒息12例;男65例，女25例；自然分娩70例,破宫产20例；胎龄33.28～41.72(38.19±1.68)周,日龄0.3～15.5(7.12±1.58)h，出生体质量1350～4150(2511±508)g；其中并发缺氧缺血性脑病8例,颅内出血1例,肾功能衰竭0例,新生儿肺透明膜病1例,胎粪吸入综合征3例。
2组轻度窒息患儿血气分析均正常而重度窒息患儿血气分析有不同程度的代谢性酸中毒。2组在性别分娩方式胎龄日龄和出生体质量经统计学处理无统计学差异，具有可比性。
1.2诊断标准
1.2.1新生儿窒息:符合新生儿窒息的诊断标准［2］。
1.2.2新生儿休克:参考新生儿休克的评分法及分度根据Cabal休克评分法［3］。观察组轻度休克10例，中度休克17例，重度休克3例。
1.3治疗方法
1.3.1观察组于入院后均按新生儿窒息进行常规治疗。
1.3.2抗休克治疗:(1)扩容纠酸：生理盐水，10ml·kg-1·次于30min泵入;随后根据血气分析碱剩余(BE)值，总量按公式5％碳酸氢钠毫升数=［BE×体重(kg)×0.5］。先给1／2量，1.5h内静脉泵入,轻度酸中毒稀释成等渗溶液而中重度酸中毒稀释一倍。经以上抢救约2h再进行休克评分并复查血气分析，根据评分情况决定下一步治疗。如果休克未纠正者,继用1h生理盐水20ml·kg-1。(2)血管活性药物：经过纠酸扩容血压稳定后，予以等量的多巴胺和多巴酚丁胺2．5～5ug·kg-1·min持续泵入。(3)液体疗法：经纠酸扩容休克初步纠正后，予l／4张氯化钠溶液加10％葡萄糖静滴，输液速度控制在4～6mL·kg-1·h内。
1.3.3原发病及并发症治疗：考虑感染或有感染性休克者,抗生素足量用药分次静注；中重度新生儿缺氧缺血性脑病予苯巴比妥止惊,纳络酮消除脑干症状;颅内出血予血凝酶0.5KU连用3天;新生儿肺透明膜病气管内注入固尔苏。
1.3.4其他治疗(1)监测生命体征，供氧、保暖并保证热卡供应。(2)所有患儿监测血糖调整糖速，监测电解质和血气分析维持内环境稳定。(3)有感染症状而病原菌未明确前，选用近期内NICU细菌培养药敏试验敏感的抗生素，待气道分泌物和（或）血细菌培养及药敏结果后视情况调整抗生素；(4)呼吸衰竭者予NCPAP或机械通气呼吸支持。(5)凝血功能异常者予低分子肝素钙20～40U·kg-1·次-1，每12小时1次，皮下注射;纤维蛋白原明显下降,予冷沉淀或血浆1～2U补充。
1.4观察指标
1.4.1观察2组皮肤颜色改变(皮肤苍白或肢端发绀或皮肤发灰或出现花纹或湿冷等)、毛细血管再充盈时间（CRT）延长、肢端温度降低、脉搏减弱、神志改变(嗜睡或烦躁或昏迷或抽搐等)、反应低下、肌张力减弱、呼吸系统症状(呼吸增快或节律不规整或呻吟等)、心率率增快、尿量减少(≤1ml·kg-1·h-1)和血压下降(以收缩压足月儿≤50mmHg而早产儿≤40mmHg,1mmHg=0.133kpa)的病例数。
1.4.2比较轻度窒息和重度窒息出现休克的情况。
1.4.3观察所有患儿的预后。
1.5统计学方法:采用χ2检验进行比较，P<0．01差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床特点结果:皮肤颜色改变、CRT延长、肢端温度降低、脉搏减弱、反应低下、神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降比较详见表1。统计表明:与非休克组比较，休克组在皮肤颜色改变、毛细血管再充盈时间（CRT）延长、肢端温度降低、脉搏减弱和反应低下方面有统计学差异,而在神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降方面无统计学差异。
表12组皮肤颜色改变、CRT延长、肢端温度降低、脉搏减弱、反应低下、神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降比较
2.281例轻度窒息患儿出现休克3例而39例重度窒息患儿出现休克27例,经统计学处理有统计学意义,提示重度窒息患儿更容易出现休克。
2.32例重度休克患儿其中1例并发严重的缺血缺氧性脑病及另1例合并颅内大量出血放弃治疗,其余28例患儿及非休克组90患儿都痊愈出院。
3讨论
新生儿窒息性休克是围产期的窒息缺氧缺血导致心肌缩力减弱,缺氧致毛细血管通透性增高,有效循环血容量减少所致的一种急危重综合症,对其及时正确的诊治,是切断窒息所因循环不良,脑细胞低灌注而进一步加重脑缺氧性损伤的重要环节。有人把窒息性休克归于心源性休克,因为窒息性休克的主要原因之一为窒息后造成缺血缺氧性心肌损伤,致心肌收缩力下降，心排血减少,但窒息性休克的发生,还有其他原因:如窒息后无氧代谢致酸性代谢产物堆积,使外周血管通透性增加,有效血容量减少全身系统灌注减少,缺氧缺血损伤新生儿的中枢神经系统,使中枢神经系统调节功能受损,致血管舒缩异常等都与休克发生有关［4］。
本研究显示：统计表明:与非休克组比较，休克组在皮肤颜色改变、毛细血管再充盈时间（CRT）延长、肢端温度降低、脉搏减弱和反应低下方面有统计学差异,而在神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降方面无统计学差异。提示:窒息后新生儿出现休克时在皮肤颜色改变、毛细血管再充盈时间（CRT）延长、肢端温度降低、脉搏减弱和反应低下方面改变明显,是判断新生儿窒息性休克早期较敏感临床表现而且观测简便、易行、有效;而在神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降方面改变不显著,其敏感性较差,不是是新生儿窒息性休克的早期表现。这些和成人有不同,原因可能与新生儿体表面积相对较大和其周围血管丰富有关，休克早期机体为了保持生命器官的供血,维持血压，周围血管收缩，皮肤颜色改变常先于血压改变，表现为肢端发绀，面色苍白，皮肤青灰，有花纹、湿冷，尤以四肢为甚，说明末梢循环障碍，是休克的主要征象，提醒我们此时观察毛细血管再充盈时间甚为重要。本研究的39例重度窒息患儿出现休克27例而81例轻度窒息患儿仅3例出现休克经统计学处理有统计学意义,提示重度窒息患儿更容易出现休克,在临床工作中重度窒息患儿应警惕此病可能,其原因可能为重度窒息患儿无氧代谢致酸性代谢产物堆积,合并不同程度的代谢性酸中毒,使外周血管通透性增加,有效循环血容量减少而致休克。
在抢救治疗中我们体会是一旦诊断新生儿窒息性休克时最先予生理盐水扩容,待血气分析结果用碳酸氢钠纠正酸中毒。为了避免输液速度过快造成血压波动增加颅内出血几率,在临床工作中总输液速度控制在10～20ml·kg-1·h-1。经过纠正酸中毒扩充血容量,逐渐恢复循环容量,血压稳定后，予血管活性药物多巴胺和多巴酚丁胺治疗,不但可以改善微循环而且还可以增加心肌收缩力。本组资料30例窒息性休克患儿经过积极抢救后,2例重度休克患儿其中1例并发严重的缺血缺氧性脑病及另1例合并颅内大量出血放弃治疗,其余28例患儿及非休克组90患儿都痊愈出院,治愈率较高,预后良好。这进一步表明早期诊断的重要性。
综上所述肤颜色改变、毛细血管再充盈时间（CRT）延长、肢端温度降低、脉搏减弱和反应低下等方面改变,是简便、易行、有效的观测项目，是新生儿窒息性休克的早期临床表现,是判断新生儿窒息性休克早期较敏感的诊断指标，而神志改变、肌张力减弱、心率增快、尿量减少和血压下降不是。早期诊断治疗预后良好。
参考文献
［1］PerkinRM，LevinDL.shockinthepediatricpatient.PartI［J］.Jpediatric,1982,101(2)：163—169.
［2］金汉珍，黄德珉，官希吉，等.实用新生儿学［M］.第3版，北京:人民卫生出版社，2003:277一314.
［3］母得志,李熙鸿.新生儿休克的诊治进展［J］.实用儿科临床杂志，2007，22（14）：1118-1120.
［4］韩玉昆，许植之，虞人杰.新生儿缺氧缺血性脑病［M］.第1版，北京:人民卫生出版社，2003:30.