1河北省秦皇岛市人民医院急诊外科2河北省邯郸市中心医院神经科河北秦皇岛066000
【摘要】目的：探讨小脑大面积梗塞病人的手术时机及手术方法。方法：根据34例病人入院时的意识、GCS评分、四脑室受压程度、梗塞面积、是否合并脑积水、是否合并脑干受压分别采取单纯内科保守治疗共计19例，单纯脑室外引流共计9例，同时行脑室外引流+枕下入路去骨瓣减压术共计6例。结果：手术可以降低小脑大面积梗塞病人的死亡率。结论：手术是治疗小脑大面积梗塞病人的一种有效手段。
【关键词】小脑梗塞手术减压
【Abstract】ObjectiveToexplorethesurgicaltimingandmethodinpatientswhoareexperiencingmassivecerebellarinfarction.MethodAll34patientsweretreatedconservationorexternalventriculardrainageordecompressivesuboccipitalcraniectomyorbothexternalventriculardrainageanddecompressivesuboccipitalcraniectomy,whichbasedonconsciousness,GlasgowComaScale(GCS),degreeoffourthventriclecompression,andareaofcerebellarinfarction,combinehydrocephalusornot,combinebrain-stemcompressionornot,whentheywereenterhospital.Resultsurgicaldecompressionmaydecreasemortalityinpatientswithmassivecerebellarinfarction.Conclusionsurgicaldecompressionmaybeeffectivemethodinpatientswhoarewithmassivecerebellarinfarction。
【keywords】cerebellarinfarctionsurgicaldecompressive
小脑大面积梗塞可造成第四脑室受压，影响脑脊液循环，引起急性颅内压增高，严重者可发生脑疝，危及生命。以往报道小脑大面积梗塞非手术治疗的死亡率高达80%[1]。我科2000年1月—2010年12月收治小脑梗塞病人34例，其中采用手术治疗小脑大面积梗塞20例，死亡率仅为15%，总结如下：
临床资料
1.1一般情况34例病人中男23，女11，年龄48~71岁，平均63.8岁，发病至入院时间2~72小时，平均9.7小时；手术至入院时间1~68小时，平均21.8小时；术前意识：清醒6例，嗜睡5例，浅昏迷2例，深昏迷2例。入院时GCS评分3~8分9例，8~12分6例，13~15分19例。
1.2影像学诊断均经头颅CT或MR证实为小脑半球梗塞。根据CT或MR四脑室形态的改变表现将四脑室受压程度分为Ⅰ级（正常）19例、Ⅱ级（受压）12例、Ⅲ级（闭塞）3例。梗塞面积直径＜3cm23例，直径≥3cm11例。合并幕上脑积水15例。
1.3分组根据病人入院时的意识、四脑室受压程度、是否合并脑积水、梗塞面积、是否合并脑干受压采取分组治疗。GCS评分≥13分、四脑室形态正常、梗塞面积直径＜3cm、不合并脑积水、无明显脑干受压者列为第一组；GCS评分8~12分、四脑室受压程度为Ⅱ级、梗塞面积直径＜3cm、合并轻度脑积水、脑干轻度受压者列为第二组；GCS评分3~8分、四脑室受压为Ⅱ、Ⅲ级、梗塞面积直径≥3cm、合并急性或重度脑积水、脑干明显受压者列为第三组。
治疗方法
第一组病人19例，采取单纯内科保守治疗；第二组病人6例，采取单纯脑室外引流；第三组病人9例，采取脑室外引流+枕下入路去骨瓣减压术。
结果
第一组19例病人中预后良好者14例，5例因病情恶化，其中3例行单纯脑室外引流，2例行脑室外引流+枕下入路去骨瓣减压术,均预后良好；第二组6例采取单纯脑室外引流，4例术后恢复良好，2例因病情恶化行枕下入路去骨瓣减压术，1例预后良好，另1例死亡；第三组9例病人采脑室外引流+枕下入路去骨瓣减压术，其中GCS评分6~8分7例，3~5分2例，全部死亡。在20例接受手术的病人中共死亡3例，死亡率15%。
讨论
小脑位于后颅窝，紧邻脑干，后颅窝内容物中由于液体部分少，小脑、脑干等脑实质部分较多，对占位改变、血肿、各类水肿等承受能力差，缓冲能力低。小脑大面积梗塞时，小脑组织急剧肿胀，第四脑室受压形成梗阻性脑积水，脑干网状上行系统受压而出现意识障碍。如不尽快减压，解除梗阻性脑积水和坏死，及肿胀的脑组织对脑干的压迫，最终多形成脑积水、脑水肿-颅内压增高-脑疝-死亡的病理过程。文献报道非手术治疗的死亡率高达80%[2]，本研究病例病死率为15%，与文献相近。因而很多作者主张手术治疗[3]。手术方式主要有：单纯脑室穿刺脑脊液外引流术，枕下入路去骨瓣减压术，以及脑室穿刺外引流+去骨瓣减压术。本组20例手术病人根据术前意识、四脑室受压程度、梗塞面积、是否合并脑积水及脑干受压情况，采取不同的手术方法，取得了良好的疗效，手术死亡率仅为15%。
四脑室形态的变化间接反应了脑干受压的程度。小脑梗塞的面积，尤其是梗塞位置靠近中线，加之梗塞后的水肿逐渐加重，故直接压迫四脑室。四脑室受压程度与幕上脑积水的形成快慢、颅内压增高，脑干受压的程度直接相关。本研究第一组患者中梗塞面积直径＜3cm、四脑室形态正常，行保守治疗，其中14例第四脑室形态无变化，未行手术治疗，预后良好，5例因小脑水肿，四脑室受压，脑积水，脑干受压加重，至病情恶化，行手术治疗后四脑室形态回复正常，脑积水好转，脑干受压减轻，病情缓解。证实四脑室受压程度可作为患者病情轻重，及是否行手术治疗的客观指征。我们认为，四脑室形态为I级时，可行保守治疗。II级时可行脑室穿刺外引流治疗，如有明显颅高压、脑干受压症状，则同时行枕下入路去骨瓣减压术。III级时应紧急行脑室外引流+去骨瓣减压术。
小脑梗塞直接压迫脑干造成脑干缺血或幕上脑积水所致颅内压增高对脑干造成继发性损伤的程度是影响预后的关键。Ogasawara[4]也证实小脑梗塞手术治疗的预后主要与是否继发脑干损伤有关。在本研究中，脑干受压明显的第二组6例病人及时行脑室分流或同时行后颅窝减压解除了对脑干的压迫，除1例死亡外其余病人均明显好转。四脑室受压Ⅲ级合并幕上脑积水、脑干明显受压的2例病人全部死亡、可能是因为脑干长时间受压，虽充分减压但功能无法恢复所致。一些研究报道单纯脑室外引流和枕下减压对死亡率和功能恢复没有明显的区别[5]，而且单纯脑室外引流术后可能出现小脑幕切迹上疝，以及脑梗死组织持续存在，脑干受压未解除部分病人仍可出现病情恶化。因此有研究者[6、7]主张先行脑室外引流若病情加重时再行枕下减压。本组单纯脑室外引流6例中2例因病情变化行枕下入路后颅窝减压，也证实了这种观点。因此对于单纯脑室外引流者应密切观察病情变化及头颅CT的动态观察以了解侧脑室恢复情况及四脑室、脑干受压情况。一旦发现四脑室受压未解除，梗塞或水肿累及脑干即使侧脑室恢复正常也应行枕下入路后颅窝减压，以便及时解除水肿对脑干的压迫。
GCS评分是反应病人意识的一个指标，对于清醒的小脑大面积梗塞的病人，GCS评分并不能完全反应小脑梗塞面积的大小，也不能完全反应四脑室受压的程度，因为小脑梗塞的病人一般不出现意识的改变，一旦出现意识的改变则往往提示合并了继发性脑干损伤。因此手术指征的评估不能主要依靠GCS评分，以避免出现不可逆转的脑干功能障碍。但GCS评分是评估患者预后的重要指标，Jauss[8]在研究了84例具有占位表现的小脑梗塞病人后认为GCS评分是影响小脑梗塞手术预后重要因素。在本项研究中也证实了GCS评分6分以上患者手术效果好，3~5分的病人预后差，手术效果欠佳。
综上所述，对于GCS评分≥13分、四脑室形态正常、梗塞面积直径＜3cm、不合并脑积水、无明显脑干受压者，可采取保守治疗；对于GCS评分8~12分、四脑室受压为Ⅱ级、梗塞面积直径＜3cm合并轻度脑积水，无明显脑干受压者采取单纯脑室外引流，但两者均应密切观察病情变化，对于病情无明显好转甚至意识恶化者则行手术减压[9]。GCS评分6~8分、四脑室受压为Ⅱ、Ⅲ级、梗塞面积直径≥3cm、合并急性或重度脑积水、脑干明显受压者应尽快同时采取脑室外引流+枕下入路去骨瓣减压，但对于GCS评分3~5分者因预后差，一些学者认为不宜手术[10]。
参考文献
1刘正言，周良辅.去骨瓣减压治疗大面积脑梗塞的现状及进展.中国神经精神疾病杂志，2000，26（3）：190~191
2耿飞，郭小武，王开磊，等．32例急性重症小脑梗死的外科治疗[J]．实用医药杂志，2003，20(11)：819．
3NicolGL，MillnsJP．Cerebellarinfarctionasacauseofpostpartumheadache[J]．IntJObstetAnesth，2002，1l(4)：306～309．
4OgasawaraK，KoshuK，Nagamineetal.Surgicaldecompressionformassivecerebellarinfarction.NoShinkeiGeka1995Jan；23（1）：43-48
5TulyapronchoteR，MalkoffMD，SelhorstJB，etal．Treatmentofcerebellarinfarc—lionbydecompressionsuboccipitalcraniectomy[J]．Stroke，1993，24(17)：478．
6ChenHJ，LeeTH，WeiCP．Treatmentofcerebellarinfarctionbydecompressivesuboccipitaicraniectomy.Stroke，1992，23（7）：957~961
7AntoninoR，EmanuelaCMD，AlessandraMD．Managementofacutecerebellarinfarction：oneinstitution’sexperience[J]．CNeurolSurVol，2003，53：1061～1066．
8JaussM，KriegerD，HornigC，SchrammJ，etal．Surgicalandmedicalmanagementofpatientswithmassivecerebellarinfarctions:resultsoftheGerman-AustrianCerebellarInfarctionStudy.JNeurol1999Apr；246(4):257-264
9潘海，付卉，吴鹏飞，等．大面积小脑梗死的外科治疗[J]．辽宁医学杂志．2004，l8(2)：91～92．
10KohMS，GobKY，TungMY．Isydecompressivecraniectomyforacutecerebellarinfarctionofanybenefit[J]．SurgNeurol，2000，53：225．