急性冠脉综合征预后及相关因素的单中心研究

论文摘要

【目的】回顾性研究分析北京协和医院2000年～2004年期间连续确诊的急性冠脉综合征住院患者,了解患者出院后再发心脑血管事件与其危险因素、治疗状况的相关关系,为进一步加强冠心病的二级预防、改善患者预后提供依据。【材料及方法】1研究对象:利用北京协和医院病案室微机查询系统,以“冠心病”作为第一诊断进行检索,限定条件为2000年1月至2004年12月、18～80岁。获得连续确诊的冠心病住院患者共2755例,利用计算机进行随机编号,按编号为3的倍数入选（共918例）,然后按入选条件和排除条件进行筛选。最终入选634例。将全部资料录入冠心病患者数据库（ACCESS）。2研究内容:一般资料、危险因素、药物治疗情况（住院期间和随诊时）、随诊及转归情况。3随诊方法:采取门诊随诊、信访、电话随访和身份证查找的方法。共随访到613例,失访21例。其中门诊复诊141例（23.0%）,信访随诊15例（2.4%）,电话随访399例（65.1%）,身份证查找58例（9.5%）。对于搬迁的患者利用身份证号码通过派出所查找其最终转归,或通过联系家属间接找到患者;部分死亡患者经由派出所通过身份证查找死亡居民档案库确认死亡时间及死亡原因。随访内容包括再发心血管事件、每年随诊次数、随诊时心率、用药情况（冠心病二级预防药物）等。4研究终点定义:所有原因死亡,心血管疾病死亡、非致死性心肌梗塞、充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛、需PCI或CABG术、脑卒中。5统计学方法:Logistic单因素分析计数资料用频数表示,两组间比较应用X2检验或Fishers精确检验,计量资料以均数±标准差表示,并应用t检验。多元回归分析用Logistic回归分析对预后的影响。应用survival进行生存分析（寿命表）,并进行COX回归分析（或应用四分位法进行风险评估）。P＜0.05有显著的统计学差异。【结果】1、一般资料:所有随访到的患者年龄63.3±10.4岁（33～79岁,呈偏态分布）,中位年龄为63岁。男性441例,年龄61.6±10.8岁;女性172例,年龄67.7±7.6岁。平均随访61月时60～80岁组有34.4%出现再发心脑血管事件,65岁以上组35.1%再发心脑血管事件,明显高于65岁以下组26.7%（P=0.026）。再发心脑血管事件患者的年龄为65.3±9.75岁,高于无事件存活患者组（年龄为62.2±10.5岁）。30.6%男性和32.6%女性患者再发心脑血管事件。1.1、急性冠脉综合征类型及住院期间并发症情况:入组的急性冠脉综合征类型包括不稳定型心绞痛（11.3%）、非Q波心梗（35%）和ST段抬高性心梗（53.7%）。住院期间经冠状动脉造影确诊冠心病的有462例（占75.4%）。冠脉病变累及3支的患者有38.5%（60/156）再发心脑血管事件,累及1和2支冠脉的患者26.5%（74/279）再发心脑血管事件（P=0.010）。9例患者存在左主干病变,其中6例再发心脑血管事件。住院期间出现充血性心力衰竭20例,严重心律失常13例,心脏骤停抢救成功2例。住院期间出现并发症的患者中有48.6%（17/35）随诊期间再发心脑血管事件,而无并发症患者仅有30.1%（174/578）到达终点（P=0.035）。1.2、危险因素:91%男性和89%女性患者至少存在一种心血管病危险因素。有吸烟史者占60.4%（370/613）,高血压患者占57.6%（353/613）,糖尿病患者占24.1%（148/613）,脂质紊乱患者占22.7%（139/613）。经X2检验分析,吸烟、高血压及糖尿病在出院后发生和未发生心脑血管事件的患者人群有显著统计学差异（P值均＜0.05）。随诊时心率大于80次/分的患者有49.3%出现心脑血管事件,而小于80次/分的患者仅有24.4%到达心脑血管事件终点（P=0.001）。2、住院期间治疗情况:住院期间行PTCA或PCI术的患者413例（67.4%）。住院期间行PTCA或PCI术的患者有28.1%（116/413）到达心脑血管事件终点,而未行PTCA或PCI术患者有37.5%（75/200）到达心脑血管事件终点（P=0.023）。行PCI术的患者中有8例处理血管未完全血运重建（TIMI血流2级）,其中4例（50%）患者到达终点,其余均为血运重建。7例建议行CABG术的患者仅1例在首次住院行手术。置入冠脉支架的患者全部应用抵克力得或氯吡格雷预防支架内再狭窄。首次住院期间97%患者均应用阿司匹林、β受体阻滞剂或ACEI类药物,73%（447例）的患者应用他汀类降脂药。3、随诊情况:随诊1-109个月,平均随访时间为61.4±25.5个月,随访中21例失访,随访率96.7%。每年坚持随诊1～3次并有血脂资料的急性冠脉综合征患者有162例（26.4%）。随访61月时,未规律随诊的急性冠脉综合征患者有35.7%（161/451）再发心脑血管事件,而每年随诊1～3次的患者有18.5%（30/162）再发心脑血管事件（P=0.000）;出院后坚持服用1年他汀类药物的急性冠脉综合征患者占72.9%（与未服药患者比较,随访期间的事件发生率有显著统计学差异,P=0.026）。随访61月时仍长期坚持服用他汀类药物的患者占24.8%（152/613）（与未服药患者比较,随访期间的事件发生率无显著统计学差异）。随诊期间有70%的患者坚持服用抗血小板药物,而坚持服用β受体阻滞剂和ACEI类药物的患者分别为65%和60%。冠心病二级预防药物的服用在发生和未发生心脑血管事件的患者人群有显著统计学差异（P=0.000）。4、随诊期间的临床事件:随诊的613例急性冠脉综合征患者中,191例（31.2%）到达心脑血管事件终点,包括心血管疾病死亡70例（11.4%）、非致死性心肌梗塞18例（2.9%）、充血性心力衰竭14例（2.3%）,不稳定型心绞痛69例（11.3%）、需PCI或CABG术15例（2.4%）、脑卒中5例（0.82%）。此外,210例（34.3%）到达联合研究终点,除上述达到心脑血管事件终点的191例外,还包括非心源性死亡19例（其中胰腺癌、胃癌、胆管癌、肝癌各1例,结肠癌、肺癌各2例,6例为肺部感染、呼吸衰竭,3例为肾功能衰竭,2例为外伤后出现多器官功能衰竭）。5、影响预后的多因素回归分析:5.1、经t检验或X2检验,P值＜0.05的参数,应用Logistic多元回归分析,显示以下参数对再发心脑血管事件有独立的预测价值:年龄、BMI、每天吸烟支数、糖尿病史、随诊时心率。5.2、应用COX回归,研究冠心病相关因素对风险率的影响。在调整了年龄、BMI、职业、吸烟史、心率等相关因素后,每日吸烟＞40支、20～40支、＜20支患者组的再发心血脑管事件风险率分别是不吸烟患者组的3.00倍、1.88倍、1.23倍。体重指数为28～35、24～28组患者的再发心脑血管事件风险分别是24以下组的2.39倍和1.27倍。急性期心率及随诊时心率均显示出与再发心脑血管事件的显著相关性,随诊时心率是比急性期心率更好的预后预测指标。5.3、生存分析结果显示:第1年至第8年随诊累积无事件存活率分别是88%、82%、78%、74%、71%、68%、66%及65%,风险率分别是13.4%、7.3%、6.3%、5.1%、4.0%、3.9%、2.8%及1.3%。【结论】1.对于急性冠脉综合征患者而言,再发心脑血管事件是一种高概率事件。对急性冠脉综合征患者长期、规律的临床随诊可以减少心脑血管事件的发生。然而仅少数患者接受长期、规律的随诊。2.高龄、肥胖、吸烟、糖尿病史、随诊时心率快的患者预后差;急性冠脉综合征住院患者出院后的1年内出现再发心脑血管事件的风险明显高于其他时间段,随着时间推移,心脑血管事件风险逐年降低。3.对于冠心病的二级预防,大型医院并不能满足社会的需要,开发其它的防治模式（如社区防治）是目前迫切的任务。

论文目录

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• 前言
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• 英文摘要
• 材料及方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 论文综述
• 致谢
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