李德朝1陈朗峰1梁龙星1武德能2
（1广西贺州市中医院泌尿外科广西贺州542800）
（2桂林市第五人民医院广西桂林541000）
【摘要】本文通过研究微创经皮肾镜碎石取石术并发出血的原因及防治措施得到以下结论：微创经皮肾镜碎石取石术并发大出血时，应准确判断病因，采取积合理措施进行治疗。
【关键词】微创经皮肾镜取石术；出血；上尿路结石
【中图分类号】R693【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）13-0225-02
微创经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）具有创伤小、恢复快、净石率高等优势，但也会出现各种手术并发症，其中最常见的就是出血，短期内和小的出血不可避免，而严重出血则需要引起高度重视。现对163例应用mPCNL治疗上尿路结石患者中8例发生严重出血的患者进行总结分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组8例，男5例，女3例；年龄19～64岁，平均（41.3±9.6）岁。肾脏多发结石4例，肾脏鹿角状结石3例，输尿管上段结石1例，轻至中度肾积水。本次研究将孤立肾、马蹄肾、肾旋转不良等异常情况加以排除，全部患者均有正常的凝血功能。
1.2方法
全部患者采用气管插管全麻，取膀胱截石位，经尿道置入输尿管镜，由斑马导丝引导将F6输尿管导管置入至肾盂或结石下部，将F16气囊导尿管在尿道内置入，把输尿管导管固定在尿管上，取俯卧位，从输尿管导管将生理盐水／泛影葡胺注入，穿刺点需在B超／C型臂X光机定位下，确定在腋后线到肩胛下线间第11肋间或第12肋缘下的位置，穿刺目标肾盏，完成后将斑马导丝置入，利用筋膜扩张器扩张到F18或F16，将peel-Away鞘留置，使皮肾通道建立起来。由此通道将F8-9.8输尿管镜置入，在集合系统内，对结石采用气压弹道碎石机/钬激光击碎并冲出。将斑马导丝自输尿管导管置入，经斑马导丝引导，把F6双J管顺行置入，退镜，置F16或F14肾造瘘管夹闭且固定，手术完毕。术后4～5天复查KUB，7～9天拔除肾造瘘管。
2.结果
在162例患者中，术中出血5例，术后出血3例，接受输血治疗7例。1例因穿刺损伤肋间血管，3例因假性动脉瘤及动静脉瘘形成，3例因碎石过程中造成肾盏颈或肾实质撕裂；其中3例接受高选择性肾动脉栓塞，其余5例保守治疗成功，无中转开放手术及失肾患者。
3.讨论
肾实质质地脆，血管丰富，在进行微创经皮肾镜取石术中出血是最为常见的并发症之一。严重的出血不仅会对手术进程造成影响，还会严重威胁患者生命。为减少出现严重出血，应在手术中重点做如下预防措施。
3.1穿刺准确定位
提高穿刺技术。穿刺点应选择腋后线至肩胛下线间第11肋间或第12肋缘下的位置，穿刺目标肾盏。经“无血管平面”及肾盏顶端或经肾盂、肾盏交界处之后进入肾盏后组的中盏为肾脏穿刺的最佳路径，这样出血较少，不易损伤肾乳头，穿刺时对血管以及血管分支影响较小。通常以B超定位，将生理盐水由输尿管导管注入，以利于顺利穿刺。无明显积水者，可用C型臂X光机定位，造影剂经输尿管导管注入，能够很好地显示肾盂肾盏形态，利于穿刺。
3.2正确的皮肾通道的扩张
穿刺成功后经穿刺针鞘置入斑马导丝，将皮肤及皮下筋膜充分切开，用筋膜扩张器沿导丝旋转挤压式扩进，渐次扩张。扩张时不能过深、过多，以输尿管镜进行观察，穿刺过深易损伤对侧血管、肾盂。
3.3碎石时避免大幅摆动Peel-Away鞘
在碎石时，应通过Peel-Away鞘的摆动对结石进行寻找和定位，特别是复杂鹿角状结石。但过大幅度的Peel-Away鞘摆动，易将肾实质等撕裂，进而损伤血管，发生大出血[1]。碎石时应尽可能将Peel-Away鞘的摆动幅度压低，必要情况下可经镜体深浅移动和左右摆动来对Peel-Away鞘的摆动进行控制，防止肾组织过度牵拉，减少损伤通道周边组织和肾脏。对于鹿角状结石和多发性结石，可对其进行双通道及分期手术[2]。
3.4碎石技巧正确掌握：碎石过程要轻柔，保证视野清晰。先周边后中央进行碎石，防止产生较大的结石碎块损伤粘膜下血管，减少出血。碎石时钬激光光纤轻触结石，不要顶得过紧，以免结石滑动，光纤易直接击中肾盏粘膜及肾实质，造成出血或穿孔。对于复杂、面积大、质地硬的结石，不能过分追求一次成功率，必要时可行Ⅱ期手术碎石[3]。碎石过程中的大出血多由机械损伤造成，出血后应对尿袋及冲洗液颜色进行观察，压迫30min，如出血停止则可继续碎石，未好转者应停止手术，进行对症处理。
总之，采取以上预防措施能有效预防大出血，另外还要注意止血、抗感染、补液等治疗，以最大限度的保留肾单位，保障患者健康。
【参考文献】
[1]汪金荣.经皮肾镜取石术并发大出血的分类与治疗[J].中国内镜杂志，2014(02)：28-29.
[2]郭华.经皮肾镜取石术中及术后出血的治疗及临床观察[J].河南医学研究，2013(05)：127-128.
[3]林茂,胡才学,江舟.经皮肾镜碎石术后出血原因分析及处理[J].中国当代医药，2011(12)：57-59.