目前，肝胆管结石病在我国仍是一常见的疾病，其中约1/4的肝胆管结石病人合并有肝胆管狭窄[1]，这类病人因并发症发生率高、残余结石复发率高和再次手术率高而成为胆道外科常见的外科疑难病症。本文就我院1999年1月至2006年2月间收治的13例肝胆管结石并严重肝胆管狭窄病例进行回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料
本组13例，男3例，女10例，平均年龄38.9（22～60）岁，病程9月至40年，5年以上者10例。13例行B超检查，皆发现肝内胆管结石，其中胆总管（CBD）直径≤8mm,肝内胆管扩张者9例；CBD直径＞8mm，肝内胆管扩张者4例。行PTC检查2例,均示肝左叶充盈不佳(1例左肝外叶淡薄团块造影剂聚集；1例左肝
管显示不佳)，PTC示CBD直径≤8mm和CBD直径＞8mm，肝内胆管扩张者各1例。CT示CBD直径≤8mm,肝内胆管扩张者2例；CBD直径＞8mm，肝内胆管扩张者1例。行MRCP检查1例,示左肝管显示不清,肝内胆管扩张无扩张,CBD上段扩张,CBD下段变窄,可见充盈缺损,行ERCP检查1例,肝左叶胆管充盈不佳者,肝左叶胆管主干显影长度1.0cm,远端呈尖形状。
1.2结石的分布及狭窄部位
本组病例中，结石分布于左、右肝内胆管者4例;左、右肝内胆管及CBD者3例;左肝叶胆管者2例;左、右肝内胆管及尾叶肝内胆管者2例;左肝叶胆管及尾叶肝内胆管者1例;左肝叶内胆管及CBD者1例。狭窄位于左、右肝管汇合处和左肝管者各5例；位于右肝管者2例；位于左、右肝管开口处者1例（3例位于左肝管
者近乎闭塞，1例位于右肝管者完全闭锁）。
1.3手术方式及结局
本组病例均行胆道探查、T管引流术。行肝门胆管扩张整形术2例;行左肝管、胆总管空肠Roux-en-Y双吻合术2例,其中1例加行左肝外叶切除,另1例加行左肝外叶加部分左肝内叶切除、肝胆管盆式内引流、左尾叶切开引流术;行肝胆管盆式内引流术3例;行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术1例;左肝管空肠Roux-en-Y吻合术1例；左肝管整形术1例;1例位于右肝管者完全闭锁者,行右肝管切开成形术并置T管臂于右肝管内;1例位于左肝外叶胆管者近乎闭塞者,行左肝外叶加部分左肝内叶切除；1例左肝管开口呈一小孔者,行左肝叶切除；1例左肝管开口膜状狭窄呈针尖状者,行左肝外叶切除,左肝管扩张整形术后置T管臂于左肝管内。本组病例术中行胆道镜检3例。本组病例均治愈出院。
1.4随访结果
12例病人获随访,1例失访。随访2年～7年。按黄志强[2]提出的标准判断疗效。随访结果详见附表。术后胆道镜取出残余结石4例。未见结石4例,其中1例左肝结石、左肝管狭窄者,行左肝外叶切除，左肝管、胆总管空肠Roux-en-Y双吻合者术后2年，再发右上腹痛,再次手术。未行胆道镜4例，此4例病例随访结果优良。
附表随访结果
优良差失访合计
肝叶（段）切除术31*1**05
肝胆管整形术12014
胆管空肠Roux-en-Y吻合术31*1**05
胆管切开成形术10001
合计842115
*行左肝外叶加部分左内叶切除、左肝管、胆总管空肠Roux-en-Y双吻合、左尾叶切开引流、肝门整形术者。**行左肝外叶切除、左肝管、胆总管空肠Roux-en-Y双吻合者术后2年,再发右上腹痛,再次手术。
2讨论
2.1诊断
肝胆管狭窄是肝内胆管结石的一个常见并发症,约24.28%的肝内胆管结石病人有此并发症[3]。由于肝胆管狭窄常伴随肝胆管结石发生,因此临床影像学检查,首选超声检查,其超声表现:肝胆管内显示单个或多个强回声团伴声影,本组13例均符合。当出现以上表现时,我们认为此时需进一步检查助诊。螺旋CT检查可显示肝脏的形态改变,结石部位和数量,肝胆管狭窄与扩张的部位、范围和程度,本组3例示远端肝胆管扩张。但较好的定位方法是PTC、ERCP。PTC的X线特征有:（1）肝总管或左右肝管处有环行狭窄,狭窄近端胆管扩张,其中可见结石阴影;（2）左右肝管或肝内某部分胆管不显影[4];为术前诊断提供直接依据,但它有一定的并发症,而且部分结石和狭窄并存或胆管迂曲的患者因造影剂不能进入肝胆管而不显影，影响了诊断的准确性，本组共2例，均示病变胆管不显影，远端肝胆管扩张。ERCP示病变肝叶充盈不佳。最近国内开展的MRCP对肝内胆管结石，具有狭窄精确定位、无创的特点,但尚未普及,本组1例示病变胆管显示不清。肝内胆管结石、胆管狭窄与扩张的最终诊断有赖于术中仔细探查,对术前治疗方案作最后修订,有利于选择合理的手术方式和提高治疗的效果。
2.2治疗
2.2.1手术治疗原则（1）尽可能取尽结石，解除胆道梗阻；（2）处理狭窄胆管，利于残余或再生结石排出或取出;（3）置管引流胆汁，并为狭窄胆管整形后作支撑用；（4）切除已萎缩、丧失功能的肝叶或肝段，去除结石和感染的源头。未经充分矫正的肝胆管狭窄和结石存留是外科治疗失败的最主要原因,而效果不
2.2.2手术治疗方法（1）肝叶(段)切除术:由于肝内胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布,因此,肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除,以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域[6],肝内胆管结石合并胆管狭窄，行肝叶(段)切除可一次性解决肝内胆管结石和狭窄等问题,符合解除梗阻,去除病灶的基本原则,原则上应彻底切除该肝管范围内的肝组织[7],在局限性肝内胆管结石合并胆管狭窄外科治疗的各种术式中,肝叶(段)切除术远期治疗效果最满意[8,9],本组行肝叶(段)切除术共5例,4例病人随访结果优良。（2）肝胆管狭窄的矫正和胆肠吻合术:主要胆管走行于肝脏面,而且包裹在Glisson鞘内,与门静脉、肝动脉伴行,易于退缩、出血,胆管是粗细不等的管道,钳夹所致胆管壁损伤,将造成日后更严重的胆管狭窄[10]。肝胆管狭窄多发生在肝门部胆管分叉处和左肝管(本组共10例),有单处环形狭窄和多处环形狭窄,常并发上下方胆管扩张,甚至囊状扩张,矫正胆管狭窄关键在于显露,手术野显露满意,则操作方便,组织损伤小。术中注意将狭窄的胆管充分显露并切开1~3级纤维性狭窄的肝胆管进行肝胆管盆式整形后,然后行胆管空肠大口径吻合[11]，必要时在肝部分切除后胆管与肝门胆管可行双口胆管空肠Roux-en-Y吻合。扩大的肝门部胆管切开术在有广泛的肝内胆管结石和肝内胆管显著扩张的情况下,能收到较好的近期和远期治疗效果。目前最常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合。本组采用此术式5例,4例病人随访结果优良。（3）保留Oddi括约肌的肝胆管狭窄整形术:不能切净的肝内胆管结石合并肝胆管狭窄病人,只要CBD出口部通畅,都可采用此术式,理由是：①该手术术后的胆管炎复发率低于肝内胆管肠吻合术;②该手术后遇胆管炎复发和残留或复发结石需处理时,可避免再次开腹的大手术;③该手术所要求的设备条件和技术水平以及手术的安全性都与肝内胆管肠吻合术相等,易于推广[12]。本组采用此术式4例,3例病人随访结果优良。（4）肝管切开成形术:本组1例肝内外胆管结石、支气管胆瘘、胆囊结石并慢性胆囊炎者,术中发现右肝后叶萎缩,探查时不能进入右肝管,便向上延长肝总管切口,见肝门有一黏膜皱襞集中处,扪之局部略凹陷,中央可扪及一米粒大小凸起,质硬,周边质软,结合CT片示右肝内大量结石,遂于凹陷中央切开,见大量脓性胆汁涌出,撑开后取出大量结石,剪除凹陷中央质硬组织后,行右肝管开口成形术,并置T管一臂作支撑,随访至今,无上腹痛,无咳黄绿色痰,黄疸已消失。
综上所述,在肝内胆管结石的治疗方面虽已取得了长足的进步,但由于肝内胆管结石本身的复杂性,目前尚无一种手术方式可使所有患者获得满意效果,因此,应根据患者的实际情况采用个体化治疗方案,手术后的后续治疗如胆道镜术也应成为外科治疗整体的一部分,才能收到应有效果。
参考文献
[1]吴阶平,裘法祖，黄家驷.外科学.北京:人民卫生出版社,1999，1281.
[2]黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].实用外科杂志,1999,14(3):136-137.
[3]黄志强,顾倬云,张晓卫.我国肝内胆管结石的外科治疗现状[J].中华外科杂志,1998,36:513-522.
[4]吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003，576.
[5]黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8(2):65–66.
[6]董家鸿.肝胆管结石的临床病理类型与手术方式的选择[J].外科理论与实践,2003(8),2:99-100.