牛丹郝娅宁耿瀛洲袁美群
(西安交通大学医学院第一附属医院肾病医院肾内科710061)
【摘要】目的：观察静脉注射中等剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗狼疮性肾炎并细菌感染的临床效果及副反应。方法：27例病人为2010年～2013年我院住院病人，诊断为狼疮性肾炎并细菌感染。肾功好转程度IVIG组16例给予：①IVIG200mg,／(kg?d)，连续用3～5天;②小剂量激素治疗，强的松0.4mg/(kg?d)，严重者甲基强的松龙冲击治疗。③抗生素治疗，根据药敏选择抗生素，或合成青霉素或三代头孢，如皮试阳性选用喹诺酮类抗生素。对照组11例予：仅应用上述小剂量激素治疗加抗生素治疗。3-4周根据SLE活动积分及相关临床征象比较两组临床治疗效果，并每周监测肝肾功、血常规等副反应。结果：治疗组SLE活动积分、尿蛋白下降程度及肾功好转程度显著高于对照组,体温下降至正常、及体征消失恢复正常时间显著低于对照组。治疗组监测副反应无明显肝功血液系统损害，1例因皮疹，考虑过敏反应退出，停药后症状缓解。结论:中等剂量丙种球蛋白冲击治疗SLE合并细菌感染能缩短感染时间，提高疗效缩短病情缓解时间，可以获得较明显的临床效果，副反应轻微。
【关键词】丙种球蛋白狼疮性肾炎感染
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0272-02
Mediumdoseintravenousimmunoglobulinpulsetherapyinpatientswithsystemiclupuserythematosuscomplicatinginfection.
DanNiu,YaningHao,YingzhouGeng，MeiqunYuan.
DepartmentofNephrology,FirstAffiliatedHospital,CollegeofMedicine,Xi’anJiaotongUniversity,710061,China.
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyandindicationsofmediumdoseintravenousimmunoglobulin(IVIG)inpatientswithlupusnephritis(LN)complicatinginfection.MethodsTwenty-sevenpatientswithlupusnephritis(LN)complicatinginfectionwerepidedintotwogroups:IVIG[IVIGatadosageof200mg/(kg?d)for3to5consecutivedays]withlowdoseofprednisone(0.4mg/kg?d)P)in16patientsasgroup1,andlowdoseofprednisonealonein11patientsasgroup2.ThetherapeuticefficacyofthesetwogroupswerecomparedbycalculatingSLEactivityscoring,urineprotein,eGFR,thetimeoftemperaturedropandsignsdisappearance,beforeandaftertreatments.ResultsSLEactivityscoringandurineproteindecreasedmoreafterthetreatmentingroup1thaningroup2.Renalfunctionincreasedmoreingroup1thaningroup2.Thetimeoftemperaturedropandsignsdisappearancewasshorteringroup1thaningroup2.Within3to4weeksafterinitiationofIVIGtherapypatientsshowednormalhepaticfunctionandbloodroutinetest.OnlyonepatientshowedskinrashandquitthetherapyofIVIG.ConclusionsIVIGisapotentadjuvanttherapyforlupusnephritiscomplicatinginfection
【Keywords】mmunoglobulinsintravenousLupusNephritisInfection.
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫性疾病，狼疮性肾炎(lupusnephritis，LN)是SLE的严重临床表现，在5-25%的患者中为最初临床表现，LN是狼疮中最常见，最致命的系统损害之一。SLE本身免疫功能障碍，存在LN时，在治疗过程中应用激素或免疫抑制剂，故疾病过程易出现感染，而感染的出现使激素或免疫抑制剂的治疗无法进行。丙种球蛋白不仅可以治疗系统性红斑狼疮，而且也对感染的控制有一定的作用，所以可适用于狼疮性肾炎合并感染的患者。大剂量静脉丙种球蛋白治疗狼疮性肾炎并感染的疗效已肯定，但医疗费用高。我院地处经济欠发达地区，许多患者不能接受大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)治疗。从2010年至今，我们应用中等剂量IVIG治疗16例LN并细菌感染的患者，取得较好的临床效果，现总结如下。
对象与方法
1.对象：26例病人为2010年～2013年我院住院病人，SLE诊断符合1997年美国风湿病学会[1]及2009年SLICC修订的SLE诊断标准，同时有LN:尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。感染的判断标准：①体温≥38.5℃;②有相应症状和定位体征;③胸部X线和/或CT等影像学检查，证实肺部实质性浸润病变，排除肺结核、心源性肺水肿、狼疮性肺炎等;④病原学检查培养出致病菌。分为2组：IVIG组16例：男2例，女14例；对照组：男1例，女10例。
2.治疗方法：两组均应用①小剂量激素治疗，强的松0.4mg/(kg?d)。②抗生素治疗，根据药敏选择抗生素，或经验性选择合成青霉素或三代头孢，如皮试阳性选用喹诺酮类抗生素。
IVIG组17例给予：所用药物为上海莱士生物制品公司生产的人体丙种球蛋白,10%,5g(国药准字S19993025,主要成分IgG),用量为0.2g/(kg?d),以注射用水溶解冻干制剂,再以5%葡萄糖液稀释至3%,始以3～4滴/min速度静脉注射,10min内若无反应,逐渐加快滴速,全量于1～2h滴完,连续用3～5天。
3.临床观测指标：①SLEDAI记分;②尿蛋白定量;③肾功;④体温下降至正常的时间；⑤体征恢复正常的时间。
4.统计学处理各计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较用t检验，采用SPSSV17.0统计软件包进行统计学处理。
结果
1.治疗组与对照组治疗前SLE活动积分、尿蛋白及肾功两组间无明显差异(t=-0.085,P=0.933)，IVIG组SLE活动积分治疗前后有明显差异(t=10.98,P=0)对照组SLE活动积分无统计学差异(t=1.61,P=0.14)，两组治疗前后尿蛋白均有统计学差异(IVIG组：t=5.52,P=0；对照组：t=5.17,P=0)，两组治疗前后肾功均有统计学差异(IVIG组：t=-5.72,P=0；对照组：t=-4.33,P=0.002)。
2.治疗组比对照组治疗前后SLE活动积分、尿蛋白下降程度及肾功好转程度显著高于对照组(SLE活动积分下降比较t=7.189，P=0;尿蛋白下降程度比较：t=3.281，P=0.004;肾功好转程度比较：t=2.41，P=0.024),体温下降至正常、及临床征象恢复正常时间显著低于对照组(分别为：t=-3.22，P=0.004;t=-4.62，P=0)。见表1，2。
3.治疗组监测副反应无明显肝功血液系统损害，1例因因皮疹，考虑过敏反应退出，停药后症状缓解。
讨论
系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫疾病，可致的多系统疾病，存在基因易感和自身免疫缺陷，免疫复合物沉积到肾小球造成炎症性损害,表现为狼疮性肾炎(LN),目前LN的主要治疗手段是糖皮质激素联合免疫抑制剂,但这些药物不良反应较多，极易产生感染或疾病活动并感染[2]。感染不仅可诱发狼疮活动，加重病情，还是导致SLE患者死亡的首要原因[3]。大剂量的IVIG治疗SLE合并细菌感染的疗效已得到肯定[4]，对于重症SLE也有较好疗效[5]，对狼疮性肾炎也有积极的疗效[6]，也有应用小剂量丙球治疗SLE合并感染取得良好疗效的报道[7]。
我们的观察显示中等剂量的丙球治疗SLE合并感染，可以明显改善疗效，包括狼疮活动情况、尿蛋白及肾功，并同时促进了感染的好转，与常规治疗相比均有统计学差异。仅1例出现皮疹副反应，无其它副反应。
IVIG治疗SLE的机制尚未明了，可能主要通过与Fc受体介导介导免疫调节作用，结合补体活化片断产生抗炎作用，拮抗和调控细胞因子的产生，抗独特型抗体结合作用，及抑制T细胞的功能等多个方面[8]。对SLE治疗中涉及到多种不同机制，它们共同作用，达到免疫调节的效果。
综上所述，感染是SLE患者死亡的主要原因及诱发SLE活动和加速病情恶化的因素，中等剂量的丙球治疗SLE合并感染能减少治疗费用、缩短住院时间，减少患者疾苦，副作用轻微，是有效安全的治疗。
参考文献
[1]蒋明,DAVIDYU,林孝义,等.风湿病学[M].北京:华夏出版社，2004，930-931.
[2]张晓.系统性红斑狼疮与感染[J].中华风湿病学杂志，2005，2：110-112.
[3]李秀芳.感染与系统性红斑狼疮患者死亡的相关性分析.中国社区医师,2009,11(2):87.[J].中华风湿病学杂志，2005，2：110-112.
[4]莫樱,蒋小云,陈述枚，等.大剂量静脉注射免疫球蛋白辅助治疗儿童系统性红斑狼疮[J].中华风湿病学杂志,2001,5(2):110-113.
[5]徐安平，赖德源.大剂量丙球静注冲击治疗重症系统性红斑狼疮.中山大学学报(医学科学版)2003，24(3S):87一89
[6]吴歌.大剂量人体丙种球蛋白冲击治疗重症狼疮性肾炎.医药论坛杂志2007年3月第28卷第6期.109-110
[7]王小超,陆翔.小剂量丙种球蛋白治疗系统性红斑狼疮并细菌感染.《右江医学》2008年第1期:17-18
[8]DurandyA，KaveriSV，KuijpersTW，etal.Intravenousimmunoglobulins—understandingpropertiesandmechanisms.ClinExpImmunol，2009，158(Suppl1):2－13.
表1治疗前后各项指标比较(x-±s)