黄秀梅
（宁明县妇幼保健院妇产科广西宁明532500）
【摘要】产后出血是一种严重的并发症，近年来，产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一，而宫缩乏力性产后出血则是产后出血最常见的原因。针对出血原因，从预防和治疗两方面进行改进，采取适当的预防措施，可有效降低产后出血的发生率；应用药物治疗和其他止血方法，注意防治休克。分析研究宫缩乏力性产后出血的预防措施及治疗方法，可有效降低孕产妇的死亡率。
【关键词】宫缩乏力性产后出血；预防措施；治疗方法；研究进展
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）07-0004-02
产后出血是一种严重的并发症，近年来，产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一[1]，发病率占分娩总数的2%～3%。80%的产后出血发生在产后2小时内，是指产妇在胎儿娩出后24h内的出血量超过500mL[2]。提高预防和治疗是降低孕产妇发病率和死亡率的重要措施。本文现就宫缩乏力性产后出血的预防及治疗新进展进行如下讨论。
1.预防
1.1产前预防措施
产前应首先纠正孕产妇的贫血状态，并干预治疗产后出血的高危因素，例如妊高症、妊娠期肝内胆汁淤积症、导致凝血功能异常的疾病等[3]。借助一些客观方法来预测产后出血的发生，并有针对性的实施预防措施：①对产前钙离子浓度低于正常值孕产妇，可使用10%葡萄糖酸钙静脉滴注[4]；②血清一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS）的灵敏度分别为82.99%和91.49%，特异度分别为55.64%和71.43%[5]，其值可作为预测宫缩乏力性产后出血的有效指标。产前孕产妇血清NO≥89.099pmol/L、NOS≥32.493U/m者，极有可能发生的宫缩乏力性产后出血，应提高警惕，做好预防及治疗的准备工作。
1.2产时预防措施
包括产妇心理疏导、医师的助产或剖宫产技能提升、预防性使用宫缩剂加强宫缩等。目前，疗效明确并已广泛运用于临床的预防措施有以下几种：在第二产程胎儿前肩娩出后1分钟之内，对孕产妇预防性使用缩宫素[6]；剖宫产者可于胎儿娩出后立即宫体肌注缩宫素10u，与地塞米松联用效果更好[7]；剖宫产孕产妇可预防性使用米索前列醇，效果较缩宫素更好，可有效减少术中、术后出血量[8]，同时，米索前列醇经直肠直接给药，使用方便，价廉物美；卡前列甲酯(卡孕栓)是一种前列腺素类制剂，联合催产素促子宫收缩作用明显，多年临床使用一再证明[9]，卡孕栓具有预防和治疗产后出血的优良效果，是预防剖宫产术后出血的理想药物。
1.3产后预防措施
应注意预防继发性宫缩乏力，给予产妇缩宫素静脉滴注，使其保持良好的子宫收缩状态。建议分娩后0.5h内及早进行吸吮，可反射性引起子宫收缩，从而减少出血。
2.治疗
2.1药物治疗
2.1.1缩宫素缩宫素在临床上最为常用，是治疗产后出血的首选药物[10]，缺点是半衰期短，需要重复用药或维持用药，同时，由于缩宫素具有受体饱和性，长时间的缩宫素刺激反而会使缩宫素受体脱敏，因此无法长期大量使用。使用宫缩素还容易出现高血压、水潴留等副反应。卡贝缩宫素是一种新型的长效缩宫素类药物，起效迅速、药效强而持久、使用便捷，但其价格昂贵，因此临床常在缩宫素效果不佳或无效时使用。研究表明[11]，针对有多次生产史的产妇，与缩宫素相比，卡贝缩宫素在产后出血的预防方面效果更佳，可有效减少子宫探查的风险，但两者在输血率和治疗失败率方面无明显差异。
2.1.2前列腺素类制剂前列腺素类制剂是一类子宫收缩剂，主要包括前文提到的米索前列醇、卡孕栓，还包括卡前列素氨丁三醇(欣母沛)，临床应用广泛。研究证明[12]，在静脉滴注缩宫素不能阻止产后宫缩乏力时，子宫平滑肌仍保持着对前列腺素类制剂的敏感性，此时，可使用前列腺素类制剂增加孕产妇的子宫收缩。
2.1.3益母草注射液益母草具有活血、祛瘀等作用，是传统的缩宫调经药物[13]。益母草注射液具有缩宫止血、修复子宫内膜损伤的作用，近年来被实验性地用于产后出血的预防及治疗，取得了一定的成果。全国产后出血研究小组的多中心临床研究显示[14]，在孕产妇分娩时，于子宫体同时肌肉注射益母草注射液和缩宫素，产后臀部肌肉注射益母草注射液，缩宫止血效果明显。
2.2水囊压迫
水囊压迫法是一种填塞宫腔的止血方法，国外较为常用，近年来国内也逐渐开始应用。可供填塞的球囊有森-布管、Foley导尿管、Rusch泌尿外科静压球囊导管、Bakri子宫填塞球囊导管、避孕套导管等[15]。但上述材料多为单管水囊，在剖宫产手术中使用时多有不便，进、出水管共用易污染术野，导致手术时间延长。为克服这些缺点，国内研究[16]发明了自制双管水囊，可视宫腔容量及出血情况调节囊内水量，同时进行注水填塞与切口缝合，获得了满意的临床止血效果。
2.3B-Lynch子宫缝合法
B-Lynch子宫缝合法由英国MiltonKeynes医院于1997年首次报导，是一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法，临床应用广泛。近年来，许多学者根据其临床实践提出了改良B-Lynch子宫缝合法[17]，这些改良方法的止血途径相同，即压迫肌层血管、缩小剥离面积，可以安全有效地控制宫缩乏力性产后出血，尤其适用于剖宫产药物治疗无效的宫缩乏力性产后出血，可有效避免切除子宫。
2.4血管造影栓塞术
血管造影栓塞术于1979年首次应用于产后出血，在产后出血的治疗中具有良好的发展前景[18]。对于药物或其他止血方法难以控制的产后大出血，可进行动脉穿刺插管，应用X线显影准确判断出血位置及出血严重程度，综合判断后进行出血血管的选择性栓塞，最终控制出血，保留子宫。
2.5支持治疗
宫缩乏力性产后出血不仅要注重对症止血，还应注意补液扩容支持，以防治休克的发生[19]。在宫缩乏力性产后出血的出血量较大时，非常容易出现血流动力学障碍，并发休克，如果不能及时进行治疗，甚至可能发展为多器官功能衰竭，严重危及产妇生命。限制性输液[20]是近年来各相关学科的研究热点，具有维持较佳的微循环灌注，减轻病灶水肿、减少失血量、减少并发症率等优点，但临床应用争议较大，仍需进一步研究。
综上所述，预防和治疗宫缩乏力性产后出血的方法多样，医师应根据具体情况采取最适合的办法，不仅需要对孕产妇的适应症、禁忌症全面掌握，还应熟悉先进的手术设备，掌握熟练的操作技术，这些都需要相关产科医院和医师的共同努力。做好宫缩乏力性产后出血的预测、预防工作，积极正确地处理可能发生或已经发生的产后出血，对降低孕产妇宫缩乏力性产后出血的发病率和死亡率具有重要意义。
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