秦劭晨1邓敏贞1黎同明2
(1广州中医药大学中药学院方剂学广东广州510006）
(2广州中医药大学中药学院方剂教研室广东广州510006）
【摘要】目的探求半夏泻心汤证的病机，以便更好的指导临床应用。方法对《伤寒论》等古代文献中半夏泻心汤证的相关条文进行整理和归纳，并结合中医基础理论及自身体会，对其病机进行详细探求与阐述。结果半夏泻心汤证的病机并不可笼统的认为是“寒热错杂之痞证”，“胃热脾寒”是该证的病机所在。结论通过对半夏泻心汤证病机的分析,有利于临床的诊断与治疗，对临床实践有较大的指导作用。
【关键词】半夏泻心汤证中医病机
【中图分类号】R289.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0329-02
半夏泻心汤一方源于东汉张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗心下痞证的代表方剂。然关于该方证形成的病机可谓众说纷纭，莫一是从。柯琴《伤寒来苏集》言：“痞因寒热之气互结而成”，提出“寒热互结”乃此证病机所在。张璐《伤寒缵论》曰：“泻心汤诸方，皆治中风汗、下后表解里未和之证。其生姜，半夏，甘草三泻心是治痰湿结聚之痞。”［1］汪苓友《伤寒论辨证广注》则提出半夏泻心汤是治疗“湿热不调，虚实相伴之痞”的方剂。笔者认为无论“寒热互结”之说或“湿热”、“痰湿”之说，都较为笼统，未能阐明该病机对应的具体脏腑及其形成的详细机理，笔者根据自身对本证的领会思考以及对古代医家著作的参考与学习，提出“胃热脾寒”乃是半夏泻心汤证的病机所在。下面便将此拙见作一具体阐释。
1“胃热脾寒”的理论渊源
《伤寒杂病论》原文第149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者．复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振．却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”说明了半夏泻心汤证产生的原因是由于少阳证误下所致。少阳证本应投以柴胡汤以和解之法治之，然医者误用下法，则外邪内陷化热致使，热自外来。下法亦必损伤中焦脾胃之阳气，导致脾阳虚弱，寒从中生。清代著名医家黄元御素来倡导“中气之治”，认为脏气的升降功能都取决于中气，他在《四圣心源》中指出：“人与天地相参也，阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人之太极也。”“祖气之内，合抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右旋，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。”［2］脾为阴土，得阳始运，胃为阳土，得阴自安。少阳病误用下法后，胆木之邪气内陷中焦，根据脾胃之阴阳所偏，则戊土胃从阳化热，己土脾从阴化寒，故形成“胃热脾寒”的半夏泻心汤证。通常所讲的“寒热错杂”证，实际上具体到脏腑，指的是阳明与太阴合病的胃热脾寒证。［3］病位在胃，关乎于脾。由于“胃热脾寒”，中焦斡旋失司，影响到脾升胃降，致气机痞塞不通，故表现出心下痞满的症状。
2根据症状探求病机
《金匮要略.呕吐哕下利病脉证篇》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《千金要方》云：“老小下利，水谷不化，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安。”皆阐明了半夏泻心汤证的三大主症：呕吐、肠鸣下利与心下痞。
徐彬《金匮要略论注》曰：“呕本属热，然而肠鸣则下寒”。吴谦《医宗金鉴.订正金匮要略注》言：“呕而肠鸣，肠虚而寒也。呕而心下痞，胃实而热也。并见之，乃下寒上热，肠虚胃实之病也。”［4］《灵枢师传篇》亦言：“肠中寒，则腹鸣飧泄.”而在《素问•脏气法时论》则记载“脾病者，虚则胀满，肠鸣飧泄，食不化。”由此可见，该证源于少阳胆热内传，横逆犯胃，胃失和降，气机上逆，在上表现为呕吐，《内经》云“诸呕吐酸，皆属于热”，可见符合“胃热”的病机。至于本证所言之泄泻，实不同于湿热所致泄泻。湿热泄泻，泻下急迫，泻时不爽，一般并无肠鸣音亢进这一特征性表现，而半夏泻心汤证所言之泄泻，乃“肠鸣而泻”，根据上述医家对肠鸣泄泻的病机阐释，可知是由于脾气虚寒所致，究其根本原因，乃少阳病误下伤及中焦脾阳，脾主大腹，为后天之本，脾阳不足，运化无权，虚寒内生，必然导致脾气虚寒，出现肠鸣泄泻的症状，亦符合“脾寒”的病机推测。至于心下痞，则是脾胃气机升降失调，斡旋失司的外在表现。
3依据用药推断病机
以现行《方剂学》教材中对半夏泻心汤的配伍分析为代表，多认为方中半夏为君，散结消痞，且降逆止呕；干姜辛热以温中散寒；芩、连之苦寒泻热开痞；人参、大枣、甘草益气补脾，调和诸药。全方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。而上述论述是以其病机“寒热互结”为出发点做出的方药分析。［5］然成无己在《伤寒明理论》中写道：“经曰：苦先入心，以苦泄之。泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也。”［6］笔者认为本证病位在胃，关乎于脾。黄连苦寒，清降胃火，热除则胃气自和，呕吐自止，故为君药。又《内经》云：“辛走气，辛以散之，散痞者，必以辛为助。”半夏取其辛温之性，能行能散，消痞开结，以消除心下之痞满，乃针对“心下痞满”这一主症而设，故当与黄连并列为君药。臣以黄芩，苦寒而清少阳胆经之热。黄芩、黄连二苦寒之药合用，共同针对“热”的病机。又《神农本草经》言干姜“主胸满咳逆上气，温中”，故本方用干姜温中散寒，健运脾阳，亦为臣药。干姜、半夏二辛温之品合用，则共同针对“寒”的病机。此外，以人参，大枣，甘草为佐使，补气健脾，并合干姜温补脾阳，同样是针对“脾寒”的病机而设。由此可见，从本方剂的用药角度分析，分别根据“胃热”与“脾寒”两组证候，选用寒热两类药性不同的药物进行有针对性的治疗，以清除胃热，温中散寒，切合“胃热脾寒”之病机。
综上所述，半夏泻心汤证的病机并不可以笼统的认为是“寒热错杂”，“寒热互结”或“湿热”所致。通过上述分析讨论，笔者认为将“胃热脾寒”作为此证病机更为妥当，易学易懂。紧切此病机，圆机活法，随证加减，才能做到活学活用，师其法而不泥其方，从而取得更为理想的临床疗效。
参考文献
[1]张璐.伤寒缵论[M].北京:中国中医药出版社，1999：645.
[2]清.黄元御.四圣心源[M].北京:人民军医出版社，2010：3.
[3]韩春生,符思.半夏泻心汤证病机浅析[J].新中医，2006，（12）.
[4]李飞.中医历代方论选[M].江苏：江苏科学技术出版社，1992：192.
[5]张诏.半夏泻心汤新解[A].仲景医学求真（续三）[C]，2009.
[6]于丽雅,梁铁,金东明.半夏泻心汤君药研究概况[J].长春中医学院学报，2001，17（2）：62.