太和县人民医院门诊部安徽太和236600
【搞要】目的：研究头痛病患者的临床不同症状表现，不同的理法方药真对头痛病临床分型论治；方法：分别运用祖国医学理论，头痛临床可分：外感六淫之邪，如外感风寒型头痛、外感风热型头痛以及外感风湿型头痛等进行辨证论治；内伤性头痛，如临床所见有肝阳上亢头痛、气虚血虚头痛以及瘀血性头痛等的临床辨证论治。结果：临床各型头痛的辨证论治，在正确的理、法、方、药指导下，均改善了头痛症状和全身症状，显著提高了生活质量。结论：通过中医中药治疗头痛，使我对临床各型头痛病的辨证论治，不同的辨证论治方法各自取得了不同的临床效果变化，为进一步提高诊疗技术和治疗质量，提供实质经验和参考依据。
【关键词】古方医药；头痛病的分型论治；临床体会
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0810-02
近代头痛大多是血管神经性头痛，现代医学对其发病机理认为是一种人体内分泌与水盐代谢紊所致的血管舒缩功能障碍性疾病。头痛一病，虚实夹杂，故临床根据其标本缓急的内体情况辨治。
1对病因病机的认识
中医理论认为头为“诸阳之会，清阳之府”，五脏精华之血，六腑清热之气，皆上注于头，气血充盈，阴阳升降如常，一有外感或内伤，即有头痛疾苦之作，外感之邪外袭，内伤其痰浊及瘀血，即变是经气壅遏或清阳不升，阳之偏亢，情志怫郁，郁而化火等均是导致头痛的重要发生机理【1】，本文从内伤和外感分别从各个方面对头痛治疗认识，介绍与同道，仅供参考。
2外感六淫之头痛
头为诸阳会，清空之域，脑为随之海，“巅高之上，惟风可到”。中医《素间·太阴阳明论》：所谓“伤于风者，上先受之”，风为百病之长，多侠时气而病，故头痛以风邪所致，最为多见。
2.1外感风寒头痛
外感头痛首先是外感所致，一般说来，外感风寒头痛是以起病较急，常伴有外邪束表所致，头痛所属部位：头为诸阳之会，手足三阳经均绪头面，厥阴经亦上会于巅顶，常伴症状：以头痛连及项背，连目系，恶风畏寒，虚以裹头，苔多薄白者多见，中医的治疗原则：疏风散寒。常用方剂有川芎茶调散加减治疗[2]，药物：川芎、羌活、荆芥、防风、白芷、细辛、薄荷：方中川芎行血中之气，去血中之风，上行头目，为风寒头痛之君药，羌活、荆芥、防风、白芷、细辛温精散寒，疏风止痛，为臣药，佐以茶叶、薄荷清轻调下，茶叶有清上而降下之能，以监制诸药之温燥，升散之药，升中有降，若寒邪于少阴之脉，方中麻黄、附子之类，适当的活血之类除风养之品要根据实际情况加入是十分必要的，方中的甘草调和诸药，共奏疏风邪、止头痛之功之使味。
2.2外咸风热头痛
外感风热头痛正如林琴《类症治裁·头痛》云：“因风者恶风，因寒者恶寒，因湿者头重，……因火者齿痛，因郁热者烦心，因伏暑者口干”。近年临床风热头痛症见：头痛而胀，遇热即甚则如裂，伴发热时有恶风，颜面多红而赤，口渴喜饮，大便不爽或干燥者多见，小便不利且黄，脉多浮数，治当祛风清热，祛头痛之法，方用芎芷石膏汤加减治疗[2]。药物：石膏、菊花、川芎、白芷、银花、连翘、茯苓、枝子辛凉轻解。方中石膏清热泻火，菊花散风清热，川芎、白芷祛风止痛，症见口渴舌红少津者加天花粉，石斛以生津止渴。大便干结者加大黄等药物泄热通腑。
3内伤头痛
内伤性头痛症多因内因而引起的一系列性头痛，中医对头痛最之泛的认识是“脑为髄之海”，主要正常的功能是依赖肝肾精血及中焦脾胃以运化水谷之精微，使五脏功能得养，气血运行功能畅通，津液（水谷之精）输布气血上以滋养大脑，下以润泽五脏六腑，所以内伤性头痛，偏头痛，其发病与肝、脾、肾三脏有密不可分的关系。所以临床辨证中有情志郁久，滞而化火的肝阳性头痛，它以上扰清窍而发，火盛又可伤阴，肝失濡养或肾水不足，水不涵木而致肝肾阴亏，肝阳上亢而发病易。又有素操劳过度或病后体虚，脾胃虚弱，生化之源不足，或有失血所致营血亏虚，一派气血亏虚之状的气虚性头痛，它多是虚不能上荣于脑髄，脉络空虚而致的头痛。也有脾阳素虚，水湿不化亦可聚而生痰，中焦运化失常，痰饮内作，至中焦令清不升，浊阴不降，气机升降失常，郁而化火伤津亦可炼液而生顽痰，痰浊头痛便由此而生，临床也有头痛如剌，固定不移而表现头痛苦，中医多认为是淤血性头痛，当以此论治[2]。肾虚所致的头痛患者，临床多见头空痛，畏寒等症状发生，当以肾虚头痛而论治。
3.1肝阳上亢头痛
头痛呈胀痛且晕眩，时作筋掣，两侧为重，心烦易怒，时头痛如劈，面色多以红或口苦者多见，常有胁痛，舌质红，苔薄黄，脉降或有弦细数者，其病机：中医认为：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝体不足，肝用有余，风阳循经上扰故头痛而眩，临床当以肝阳头痛论治，治当平肝潜阳法，方选天麻钩藤饮化裁[2]。药物：石决明、天麻、钩藤、牛膝、栀子、黄芩、茯神。方中取石决明潜镇，以定风阳之上潜，天麻、钩藤平肝熄风；牛膝引热下行，枝子黄苓苦寒泄肝胆之郁火，茯神宁心安神。肝阴不足者用白芍、知母、石斛、女贞子以养阴，小便短溲色黄者重用枝子利三焦之热，若有肾阴亏虚者，属水不涵木所致者，便可用杞菊地黄汤加减治疗。
3.2气虚血虚性头痛
气虚血虚性头痛，临床气虚和血虚是两个论治概念，今大多患者，气虚时伴血虚，血虚者伴气虚，中医理论认为气行则血行，气滞则血凝的理论原则，今两者同归一症，我想同仁会理解的，气血两虚或单一出现，临床中都能见到头痛且晕，头痛痛势绵绵，时发时止，时心悸怔忡，时有遇劳益剧，倦怠令力，畏寒少气，口淡无味常有胃纳不佳者多见，舌苔多淡薄，脉多大而无力或细等[2]。论其发病机理是血气虚弱，脾胃运化功能无力，中气不足，清阳不升，浊阴不降等一派气血虚弱之象，治当益气升清，滋阴养血。方选补中益气汤和八珍汤加减治疗。药物：人参、黄芪、白术、当归、熟地，川芎、升麻、柴胡、白术等。方中人参、黄芪、白术、甘草、益气健脾；当归、白芍、地黄养阴补血，陈皮理气和中，升麻、柴胡引清气上行；方中加入蔓荆子、细辛、祛风止痛，标本兼顾，为中气不足，血气两虚者之所用，又若有肝阳上扰，阴不欲阳，所见到有耳鸣，腰膝酸软及五心烦热等，上方去川芎，加石决明，杜仲，杞果、牡蛎，女贞子，钩藤之类，忌辛散加之。
总之无论上述每个类型的头痛，譬如：治疗外感头痛也好，因内伤头痛也好，临床各有所论，外感或内伤患者出现的头痛，要求在治疗中相互衔接，理论与临床相结合，生活起居要有规律，参加体育锻炼，以增强自身体质，增强抵御外邪的再侵袭，肝阳上亢者当宜调节情绪，避免不当的精神剌激，住意休息，以及合理膳食，禁用烟酒等剌激性物品。
4典型病例
纪某，女，49岁，2013年6月11日初诊，症见头痛反复发作2年余，常头痛症状随情绪变化而诱发，素体易急躁，心烦、易怒，甚则头痛如劈，伴两肋胀痛，曾服用头痛粉，羚羊头痛片，西比林（盐酸氟桂利嗪），尼莫地平等药物后，疗效不显，近日因家务农活情绪不悦而症状加重前来就诊，血压BP130/85mmHg，脑彩超检查提标，血流速度增快，S1峰尖锐，频移规律。余诊断为：肝郁而至肝阴不足，肝阳上亢型头痛，方用：天麻钩藤汤加减治疗。药物：天麻10g、钩藤10g、石决明20g、生地15g、女贞子12g，墨早连12g、茯苓12g、柴胡8g、郁金12g、白芍12g、甘草5g、嘱服七帖。复诊：上方服七帖后，症状明显好转，但有眉耳部痛感，时伴目朦不适，血压（BP）125/80mmHg，效不更方，拟上方加蔓荆子10g、夏枯球10g、野菊花10g、嘱胶七帖，诸证渐愈。半月后复查脑彩超：血流速度正常，频移规律、血管频谱形态尚可，为巩固疗效加服杞菊地黄丸。随诊年半未见复发。
5讨论
临床所见的头痛是一种常见症状，本文所讨论的是以头痛为主要病证的疾痛，祖国医学分为内伤类和外伤感，诸治的临床表现有所不同的症状，其致病原因多端，但辨证的关键，首先当分清是外感的风热头痛、风寒头痛或风湿性的头痛多种。内伤首先也要分清是肝阳头痛、气虚头痛、血虚头痛、肾虚头痛或者痰浊头痛以及淤血性头痛多种，当你辨清是外感是内伤，明辨虚实是治病的能否提高治愈率的重要环节，也是治疗头痛病的立法处方的重要关键[2]，一般的说，外感头痛多由风邪所致，但必须分清夹寒夹热、夹湿的不同。总之治疗头痛，必须注意审证求因，拟一方而应百变，治疗不误易。
参孝文献:
[1]沈昌明陈爱红张光明梁聚民[M].现代临床内科北京：科学技术文献出版社2013.1.185~205
[2]方药中、邓铁涛、李克光、陈可冀、金寿山、黄星恒、董建华【M】.实用中医内科学上海科学技术出版社1985.6.1.578~583