（高邮市人民医院江苏高邮225600）
【摘要】目的：比较腹腔镜胆囊切除术全麻中应用舒芬太尼和瑞芬太尼术中血流动力学和术后的镇痛情况。方法：40名需于腹腔镜下胆囊切除患者随机分成2组，舒芬太尼组（S组）和瑞芬太尼组（R组），S组麻醉诱导舒芬太尼0.5μg·kg-1，麻醉维持0.5μg·kg-1·h-1，R组麻醉诱导瑞芬太尼0.5μg·kg-1·min-1（2分钟），麻醉维持0.3μg·kg-1·min-1，观察不同时间点的平均动脉压（MAP）和心率(HR)、麻醉苏醒时间、恢复室停留时间、术后疼痛及恶心呕吐发生率等。结果：两组患者术中血流动力学指标没有差异，疼痛发生率、恶心呕吐发生率、平均恢复室停留时间R组均高于S组（P＜0.05）。结论：舒芬太尼有利于术后镇痛，降低了恶心呕吐的发生率和恢复室停留时间。
【关键词】舒芬太尼；瑞芬太尼；术后镇痛
【中图分类号】R97【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）30-0045-03
舒芬太尼是一种长效阿片类物质，且持续静脉注射有着良好的药代动力学效应[1]。舒芬太尼的残余镇痛效应能够提供很好的术后镇痛。本研究的目的是通过在全凭静脉麻醉中持续静脉注射舒芬太尼和瑞芬太尼，比较术中的麻醉效果以及病人麻醉苏醒的状况，为腔镜胆囊手术寻求一个较合适的麻醉镇痛方法。
1.资料和方法
年龄18到65周岁需于腹腔镜下胆囊切除患者40名，ASA评分I～Ⅱ级，随机分成两组（S和F），排除嗜酒和阿片药物滥用史者。麻醉诱导之前，病人输注乳酸林格氏液10ml·kg-1。
麻醉诱导R组持续静脉给予瑞芬太尼0.5μg·kg-1·min-1，2分钟后靶控输注异丙酚血维持药溶度达4μg·ml-1。S组推注0.5μg·kg-1舒芬太尼，然后持续静脉给药0.5μg·kg-1h-1，5分钟后靶控输注异丙酚血维持药溶度达4μg·ml-1。当病人的BIS达到50的时候，给予0.1mg·kg-1维库溴铵后行气管插管。
术中，瑞芬太尼和舒芬太尼的注射速度分别为0.3μg·kg-1·min-1和0.5μg·kg-1·h-1，如果平均动脉压增加超过基础值的15%，R组增加注射瑞芬太尼速度0.1μg·kg-1·min-1，S组推注10μg的舒芬太尼。如果平均动脉压下降超过基础值的15%，RG组减少注射瑞芬太尼速度0.1μg·kg-1·min-1，SG组停止注射舒芬太尼直到平均动脉压恢复正常。
异丙酚的靶剂量调节到BIS在40到50之间。瑞芬太尼在手术结束后即刻停药，舒芬太尼在手术结束前20分钟停药。
观察：术中平均动脉压和心率，病人苏醒时间（呼唤能睁眼），异丙酚用量，术后疼痛发生率，术后恶心和呕吐发生率，麻醉恢复室中呼吸抑制发生率，病人在麻醉恢复室停留时间。诊断呼吸抑制的标准包括：不吸氧情况下SpO2<90%，对呼唤和或疼痛刺激没有反应。
平均动脉压和心率分别记录以下时间点：入手术间时的基础值；麻醉诱导插管前即刻；插管后即刻；手术开始切皮即刻；CO2气腹后；拔管前即刻，拔管后即刻。
在麻醉恢复室，疼痛程度用VAS评分。如果VAS等于或大于4，静脉给予100mg的曲马多。对于又恶心呕吐的病人静脉给予4mg昂丹司琼，对于有呼吸抑制的病人给予呼吸支持，如果必要，静脉滴注纳洛酮。
统计学分析，使用SPSS16.0，定量变资料且方差齐的数据使用t检验或单因素方差分析，计数资料用卡方检验，P＜0.05有统计学意义。
2.结果
两组病人在年龄、性别、体重、ASA评分、基础平均动脉压和心率上没有差异。异丙酚使用量、苏醒时间、麻醉时间两组没有差异（表1）。术中平均动脉压和心率上所有时间点两组均没有差异（表2）。
手术结束后疼痛发生率R组高于S组（分别为20人和1人，P＜0.0001）。恶心和呕吐发生率R组高于S组（P=0.0098）。在麻醉恢复室停留时间R组高于S组（分别为72分钟和47分钟，P＜0.0001）。S组中1人在恢复室出现呼吸抑制（表3）。
3.讨论
在阿片类药物中，瑞芬太尼是唯一非依赖组织器官代谢的药物。它依赖血浆酯酶降解，而拥有非常短的半衰期。即使是静脉持续注射，其半衰期也维持在4～6分钟左右[2]。因为它的超短半衰期，所以它在麻醉中必须使用注射泵持续注射。
舒芬太尼持续静脉注射也有极好的药代动力学效应，因为舒芬太尼有较大的房室分布和较短的平衡时间，在停止输注后很快就能降低舒芬太尼在中央室中的浓度[2]。
由于不同的药代学和效能，本研究输注阿片类药物的时间点也不一样，R组的病人因为瑞芬太尼低T1/2Ke0(1.3分钟)可以快速平衡血浆浓度和药物作用靶点的浓度而不给予推注负荷剂量。但S组病人给予一个推注剂量，因为舒芬太尼的T1/2Ke0非常长（3分钟）[1]，推注后可以加快作用部位的浓度（0.4～0.6ng·ml-1）。
在停药时间上，R组因为瑞芬太尼的半衰期很短，在手术结束后才停止输注[3]。而S组由于舒芬太尼的半衰期较长（70分钟注射半衰期为15～20分钟），如果持续注射直到手术结束才停止，必然导致病人苏醒时间延长[4]。本研究提供了一个早期苏醒的方法，苏醒时间在两组基本相同（10分钟左右）。
在手术结束后即刻阶段，疼痛的发生率与瑞芬太尼的使用密切相关，在R组14个病人（70%）出现了手术后的疼痛，VAS评分大于4。这说明，即使是腹腔镜这样的轻微侵入性手术，对于?R组病人在手术结束的镇痛是无效的。
瑞芬太尼代谢很快，所以没有残余效应。另一方面，舒芬太尼有很好的术后镇痛效应，即使血浆溶度小到0.025～0.05ng·ml-1。在舒芬太尼组，仅一个病人出现手术后的疼痛。这种舒芬太尼残余作用相关的手术后镇痛效应也不断被其他研究者证实。R组手术后高疼痛的发生率不能被忽视。
由于R组病人在恢复室大量使用曲马多来镇痛，导致恶心呕吐的发生率也非常高，这甚至延长了他们出麻醉恢复室的时间。R组病人平均在恢复室停留比S组病人长27分钟。在一个对腹腔镜胆囊切除手术的研究中，疼痛和恶心呕吐是病人滞留恢复室的主要原因。在同样的研究中，氧饱和度短暂下降是病人暂缓离开恢复室的第二大因素。
舒芬太尼组有一例有短暂的呼吸抑制。舒芬太尼对于自主呼吸的抑制的ED50是0.15～0.2ng.ml-1[1]。很有可能是在从手术室到复苏室的搬运过程中发生了舒芬太尼的再分布。这样的并发症可以很容易通过面罩给予100%纯氧解决，不一定需要用纳洛酮来拮抗。但是必须要为出现这样的并发症做好准备。
总结，两组病人血液动力学的稳定方面都很满意。手术后的疼痛发生率瑞芬太尼组高于舒芬太尼组，这增加了在恢复室曲马多使用量，结果导致了恶心呕吐的发生率增加和延长恢复室滞留的时间。即使瑞芬太尼血流动力学上有快速苏醒的特点，但是预防术后疼痛的该药必须在手术没有结束的时候就开始。
【参考文献】
[1]GlassPSA，ShaferSL，RevesJG.Intravenousdrugdeliverysystem.IN:MillerRD[M].Anesthesia.Fifthedition，ChurchillLivingstone，2000，377-411.
[2]黄获，赵兵冯，继峰.瑞芬太尼用于妇科腹腔镜短时间手术患者麻醉诱导效果观察[J].山东医药，2013，53(46)：85-87.
[3]MintoCF，SchniderTW，ShaferSL.Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofremifentanil.II.Modelapplication[J].Anesthesiology，1997，86(1):24-33.
[4]HughesMA1，GlassPS，JacobsJR.Context-sensitivehalf-timeinmulticompartmentpharmacokineticmodelsforintravenousanestheticdrugs[J].Anesthesiology，1992，76(3):334-41.