罗敏（贵州省六盘水市人民医院肾内科553001）
【摘要】目的观察血液透析留置临时中心静脉导管发生近期并发症的原因，采取有效的处理措施，以降低中心静脉置管并发症的发生，减少患者反复插管的痛苦及医疗费用。回顾性分析124例需血液透析治疗的肾内科患者采用中心静脉置管作为治疗的血管通路的并发症发生的原因，提出处理对策。本组局部血肿或出血5例，血、气胸1例，气管胸膜损伤0例，喉部血肿或喉返神经损伤0例，空气栓塞0例，留置导管位置不良1例，腹膜后血肿1例；不同穿刺静脉置管并发症发生率不同，颈内静脉并发症发生率6%（5/82），股静脉为7%（3/42）。颈内静脉置管作为血液透析治疗的临时血管通路的首选，中心静脉置管发生并症的部分危险因素是可以预见，及早预防和处理，可减少并发症的发生。
【关键词】中心静脉导管血液透析近期并发症原因
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0037-01
血液透析是肾衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，正确使用及细心护理不仅可延长血管通路的使用寿命，也能够延长患者的生命。因此有人称血管通路为尿毒症患者的“生命线”［1]。中心静脉导管置管具有简便、快捷、创伤小、血流量大等优势，已成为血液透析患者建立有效血液通路的主要方式［2]。本文对华西医院124例血液透析患者临时中心静脉置管进行总结，分析近期并发症发生的原因，以采取有效的处理措施，预防和减少并发症发生，现报道如下。
1、一般资料
本组经外周穿刺中心静脉留置临时性双腔血透导管置管术124例，其中颈内静脉留置导管82例次、股静脉留置导管42例次。留置时间最长7月，最短4小时；男67例，女57例；年龄14～80岁，平均53岁。原发病包括慢性肾小球肾炎68例、糖尿病肾病24例、梗阻性肾病10例、系统性红斑狼疮性肾炎肾衰竭13例，多发性骨髓瘤慢性肾功能不全肾衰竭4例，移植性肾病3例，因多器官功能衰竭而致急性肾功能衰竭2例。
2、方法及并发症
置管材料选用德国生产的一次性无菌血液透析用双腔血透导管套包。置管术后双腔血液透析管的维护，严格执行无菌操作原则，浓肝素封管。本组局部血肿或出血5例，血、气胸1例，气管胸膜损伤0例，喉部血肿或喉返神经损伤0例，空气栓塞0例，留置导管位置不良1例，腹膜后血肿1例。
血液透析临时通路多用于无法进行动静脉直接穿刺、动静脉内瘘未成熟及造瘘术失败、病情危重、中毒或需急诊透析患者。但随着它的广泛使用，不可避免地增加了相关并发症的危险，应高度重视。
3、讨论
124例中心静脉置管并发症发生率为6.4%（8/124），与国内资料报道相符，颈内静脉留置双腔血透导管作为血液透析的临时血管通路的首选。除了选择合适的中心静脉穿剌部位外，重在预防及处理，提高透析质量。
3.1局部渗血、血肿发生原因与手术中反复穿刺或患者自身存在出凝血时间异常或意外伤及动脉系统。其预防及处理注意观察穿刺部位情况，如患者诉局部疼痛或不适，应及时检查导管情况，对手术中反复穿刺患者实施重点监测，手术后当天和全身肝素化易造成出血，凝血机制异常的患者可临时采用无肝素血液透析治疗，密切观察局部肿胀情况及敷料有无渗血。如局部渗血量大，可能提示导管有移动或滑出，给予重新固定和处理或给予重新置管等。导管周围大量出血肿胀，提示导管可能从血管内滑出或局部有血肿形成，局部予冰袋冷敷及指压止血30min，必要时拔除导管,并嘱患者头部不能剧烈运动，要静卧休。如穿刺针误入动脉，病人凝血功能正常者，应立即拔出穿刺针，充分压迫动脉10min以上。如果导管插入动脉，切勿轻易拔出导管，需请外科医师协助处理或进手术室处理。
3.2血、气胸血胸为穿刺过程中误伤锁骨下动脉时发生。气胸是中心静脉插管最重要的并发症之一，锁骨下静脉插管后气胸发生率1%-12.4%［3]。因尿毒症患者血小板减少、凝血功能异常可加重这一并发症，发生大出血。处理为：在患侧放置一根口径较大的胸腔闭式引流管，引流管位置低于胸腔，同时做好心胸外科手术准备。失血过多应输血，凝血功能异常者必要时补充凝血因子或输新鲜冰冻血浆。发生原因与操作者熟练程度有关。如发生气胸处理为：通常放置胸腔闭式引流瓶，插管后建议行胸部X线片检查。
3.3留置导管位置不良其发生原因为患者血管变异或上腔静脉狭窄，导管尖端朝向颈部或进入对侧锁骨下静脉。处理为：行胸部X线检查，于介入下调整导管或拔管后重新再插。
3.4腹膜后血肿此为股静脉插管最为严重的并发症，其发生原因为穿刺插管在腹股沟韧带上方。处理：严格遵守操作规则。当怀疑有腹膜后血肿时应行超声检查明确，病人需延缓透析或无肝素透析，严密观察病情变化。
我们认为中心静脉留置导管行血液透析方便、快捷,首选颈内静脉留置导管比较安全,合并症少;本组资料124例，中心静脉置管发生近期并发症为8例，发生率为6.4%，主要为局部血肿或出血5例，血、气胸1例，留置导管位置不良1例，腹膜后血肿1例。如果严格操作规程,术前行血管彩超了解血管走向，加强医务人员操作技能培训，熟练掌握穿刺技术，监测凝血功能、血压等情况，术后加强对高危病人严密观察，及时处理，并发症是可以避免的。
参考文献
[1]叶朝阳.临时性留置导管的护理.复旦大学出版社，２０１１.０９（２）：２４９
[2]李淑媛.中心静脉导管相关感染３０例报告［Ｊ].山东医药，２０１０，５０（２）：７６－７８.
[3]叶朝阳.临时性留置导管的护理.复旦大学出版社，２０１１.０９（２）：３８.