叶杨1杨南萍2
(1泸州医学院附属医院风湿科四川泸州646000）
(2华西临床医学院风湿免疫科四川成都610041）
【摘要】目的分析并探讨系统性红斑狼疮（SLE）死亡相关因素。方法收集四川大学华西医院自2004年至2009年SLE死亡病例共98例，存活病例共42例，利用Logistic多元回归模型和卡方检验对死亡相关因素作对比分析。结果SLE死亡的高危因素包括各种感染，狼疮肾炎，狼疮脑病，脏器出血等，C3水平下降、病程、血小板降低、年龄与SLE患者死亡也存在相关关系，但血红蛋白的变化与SLE死亡无相关关系，尚待进一步研究。结论感染是导致SLE患者死亡的首要因素。其它因素也不可忽视。
【关键词】系统性红斑狼疮感染死亡因素
【中图分类号】R593.24+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0029-03
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythrmatosus，SLE）[1]是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏（肾、中枢神经）损害者预后较差。本病在我国的患病率为1／1000，高于西方国家报道的1／2000，以女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性。通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后已较前明显改善，但是SLE死亡率仍很高，故本文通过分析SLE死亡相关因素，来加深临床医师对SLE死亡原因的认识和协助临床医师更好治疗SLE。
1资料与方法
1.1临床资料：选取2004年至2009年在我院就诊的SLE病例共140例，其中死亡病例98例，其中男性22例，女性76例，男女比约为1：3.45；存活病例42例，其中男性2例，女性40例，男女比约为1：20；140例SLE患者平均年龄（37.6±16.1）岁（13-80）岁。疾病诊断均符合美国风湿病学会（ARA）1982年的SLE分类标准[1]：1、蝶形红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；2、盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；3、光过敏：日晒后皮肤过敏；4、口腔溃疡；5、关节炎；6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎；7、肾病变：蛋白尿＞0.5g／d或细胞管型；8、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；9、血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；10、免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗SM抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；11、抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有4项或4项以上阳性，则可诊断为SLE。
1.2方法：分组方法：分为A、B两组，A组为死亡组（相当于试验组），B组为存活组（相当于对照组），分析对象为病历记录的临床表现和实验室检查指标，详细资料见各表。实验室指标以阳性结果为异常，C3（正常范围0.785-1.52）低于正常下限为异常，临床表现以病历记录为准。
1.3统计方法：所有资料均用SPSS13.0统计学软件包进行统计学处理，死亡危险因素分析采用Logistic多元回归模型,死因与病程、年龄、血红蛋白、血小板的关系用x2检验，P＜0.05有意义。
2结果
2.1各相关因素在SLE死亡中的作用：感染是SLE患者死亡的首要因素，其所占死亡患者中的比例最高，其次依次为肾损害（狼疮肾炎），精神神经损害（狼疮脑病），心肺损害，多器官功能衰竭（≥3个器官受损），内脏出血。
2.2两组资料比较：对两组患者临床症状及实验室指标统计分析发现：感染、肾损害、精神神经损害、多器官功能衰竭、内脏出血等5项两个指标组间对比差异具有显著性(P＜0.05)，提示可能是SLE死亡的高危因素，另外，存活组补体C3水平降低，死亡组C3水平下降更明显，两组间差异有显著性（P＜0.05)，提示与SLE死亡存在相关关系。
2.3与SLE死亡相关的指标：病程、血小板、年龄与SLE死亡存在相关关系（P值均＜0.05)，而血红蛋白与SLE死亡相关关系不明显（P＞0.05）
注：与血小板20-50.109/L组别比较，*P<0.05；与血小板50-100.109/L组别比较，#P<0.05,##P<0.01；与血小板＞100.109/L组别比较，△P<0.05，△△P<0.01。
3讨论
系统性红斑狼疮（SLE）是累及多系统、多器官的自身免疫性疾病[2]，好发于20-40岁的青年女性，本次所选140例病例中，20-40岁的女性为77例，构成比为55%，死亡组20-40岁的女性为53例，死亡率约为54.1%。50-80年代国内外均认为SLE死亡的三大原因为肾功能衰竭、感染、中枢神经系统狼疮[3].过去10年内，国外报道死亡原因主要是感染和心血管病变[4]。从近6年华西医院SLE死亡病例分析，感染仍然是诱发SLE死亡的首要因素[4]，这可能与病人长期使用大剂量激素或/和SLE病人自身免疫低下易于诱发感染有关[5-6]，从而诱发SLE活跃，加重各系统及脏器的损害，增加病人的死亡风险。在此次收集的98例死亡病例中，发生感染的病例有55例，大多数最终以多器官功能衰竭和呼吸循环衰竭死亡，而仅仅单纯表现为多器官功能衰竭和心肺损害的分别为14例和17例，远远低于感染导致的数量，这不仅说明感染能提高SLE死亡率，也是多器官功能衰竭和呼吸循环衰竭的重要因素[7]。对55例感染死亡病例分析，感染部位以下呼吸道最常见（41例），其次为消化道(4例)、泌尿生殖道（2例）及混合感染（8例），病原体包括多种细菌重叠感染，也有支原体、衣原体感染，极少还有病毒感染。除感染外，肾损害及精神神经损害仍然是不可忽视的因素，因为它们不仅是SLE活跃性评分的重要两方面，也是长期导致SLE患者死亡的重要因素，既往认为SLE患者一旦发现肾脏受累，主要死于尿毒症。随着诊断及治疗方法的改进，以及血液净化技术的广泛开展，狼疮肾炎5-10年存活率由20%-40%提高到74.6%-81.8%[8]。但本组资料显示，在98例死亡病人中仍有44例死于狼疮肾炎，这可能与患者延误治疗有关，同时发现44例病例中，仅有8例是狼疮肾炎合并肾功能不全死亡，而其余36例死于混合因素作用，这些因素包括感染、中枢神经损害、多器官功能衰竭等，这说明狼疮肾炎导致SLE患者死亡不仅与肾脏损害有关，更多与合并脏器损害的数目密切相关，据报道累及4个或4个以上脏器者，均治疗失败而死亡，2个脏器以下衰竭者死亡率仅为10%[3]。中枢神经损害在本组资料中有19例，所占死亡比率约为19.4%，虽然与感染和肾脏损害所占比例有不小的差距，但是从本组资料来看，单纯狼疮脑病致死率很高（16例），有研究发现，狼疮脑病的发生率与RNP抗体滴度成正相关，其发生机理包括脑部缺血、脑白质病变、血管血栓形成等[9]，也有报道认为狼疮脑病患者脑脊液抗ANA、抗SS-A/RO、抗SS-B/La可呈阳性，因此，当可疑狼疮脑病时，常规做脑脊液、脑电图、颅脑CT检查可能有助于早期诊断及早期治疗[10-12]。目前治疗狼疮脑病常用大剂量激素冲击治疗+环磷酰胺冲击治疗，狼疮脑病患者死亡率有一定下降，但病情控制仍不理想，特别是狼疮脑病患者病情的复发，严重威胁患者生命，所以控制狼疮脑病的发生及治疗狼疮脑病仍是摆在临床工作者面前的一项艰巨任务。在本组资料中还有17例死于心肺损害和15例死于内脏出血，内脏出血以消化道、肾脏出血常见（不包括颅内出血），两个重要死亡因素有很多相同之处，首先，一般都发生于病程的后期，都是急性起病；其次，这可能与疾病后期出现的高血压、高血脂、脾大、激素治疗时间长及可能透析治疗加重动脉硬化的进展有关；最后弥散内血管凝血（DIC）的发生引起血栓形成和血小板减少也是导致心肺损害和内脏出血的原因。
另外，在本次研究中，发现SLE患者死亡与病程密切相关，SLE死亡多发生在诊断后头3年内（见表2），这可能提示SLE患者治疗和随访的关键应在诊断后头3年内，这是SLE患者高死亡率的时段；其次，在本次研究中，仍然得出了年龄与SLE患者死亡呈负相关，这可能与SLE好发于年轻女性有一定关系；在实验室指标中，血小板及C3的降低与SLE死亡存在负相关，这可能是C3水平的降低与肾脏损害、血液系统损害存在相互作用，杨庆永曾经报道C3水平下降与肾脏损害呈负相关，并伴随PLT、WBC[13]下降，刘辅仁报道C3水平的降低是SLE进展的一个主要指标，C3水平愈低，肾脏损害程度愈重[14].因此，C3水平的显著下降很可能提示预后不良，是SLE患者死亡的危险信号。最后，在本次研究中，未发现SLE死亡与血红蛋白有关，还需要做进一步研究。
总之，导致SLE死亡是各种因素综合作用的结果，在我们认清这些重要因素后，增加必要的预防措施和及时针对这些相关因素的治疗就显得尤为重要了，同时，对疾病的早期重视和早期干预，也是降低SLE死亡率的一种有效手段。
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