綦艳萍(黑龙江省讷河市中医院161300)
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0158-02
【关键词】特发性间质性肺炎临床治疗
间质性肺疾病包括一大组肺的弥漫性疾病，过去称为ILD，ILD的主要病变已非解剖学的肺间质，还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等肺实质，其病变部位不仅限于肺泡壁，也可以波及细支气管。现在有的学者认为弥漫性实质性肺疾病更贴切一些。无论是ILD或是DPLD均代表一大组以侵犯比小气道更周边的涉及肺泡、肺泡壁、肺泡道、细支气管和微小血管的弥漫性疾病，一般它不应包括明确的感染性、肿瘤性疾病。特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)是间质性肺疾病(ILD)中的一大类，近年来一直是专家们讨论的热点问题。2002年美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)对IIP的分类发表的共识意见对疾病名称和诊断标准进行了规范化的界定。尽管在IIP的分类上有了许多重要的进展，但在国际上对IIP缺乏统一的分类和诊断标准。
特发性肺纤维化是一组原因不明的肺间质病，占DPLD尤其是IIP的大多数，它是一种不明原因的肺间质炎病性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。在欧洲，IPF常被隐原性致纤维化性肺泡炎(CFA)名称所替代。2000年ATS/ERS达成共识，将IPF的内涵局限于UIP，在大家再提到IPF时，指的是预后差的UIP，而不包括AIP、DIP、RBILD或NSIP。从此，IPF局限为UIP的专用名词，而不包括其他间质性肺炎。由于特发性肺纤维化所占比例较大，现以IPF(UIP)为代表加以阐述。
典型的IPF(UIP)主要表现为于咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。虽然该病的发病机制还没有被完全阐明，但就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。IPF的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，目前肾上腺糖皮质激素(简称激素)或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但仅有不足30%的病人对治疗有反应，并且可出现毒副反应。
IPF的发病率尚难确定，因为诊断IPF的金标准～肺活检尚未在大部分流行病学调查的人群中使用。估计发病率为(3～6)/10万，个别国家为(27～29)/10万。大部分病人年龄为50岁以上，高峰发病率在70岁。之后随着年龄增加，发病率增高。35～44岁的人群发病率为2.7/10万，超过75岁的老年人发病率大于175/10万。儿童IPF极为罕见，男性略高于女性。
(一)治疗
IPF的最佳治疗尚存在争议。治疗的目的主要是消除或抑制炎症成分。少数研究认为纤维化过程可逆转，但尚缺乏足够的证据。
1.肾上腺糖皮质激素激素用于IPF的治疗已30多年，但是仅10%～30%的病人对治疗有效，完全缓解很少见，大多数病人即使应用激素治疗，病情依然恶化。其剂量和方法多数学者的主张是：初始治疗时激素应用大剂量。泼尼松或泼尼松龙每天40～80mg，共2～4个月，然后逐渐减量。如果激素治疗有反应，一般在2～3个月显效。第4个月泼尼松减量至每天30mg；第6个月减量至每天15～20mg(或其他等效剂量的激素)。泼尼松用量及减量速度应由临床或生理学参数指导。
因为激素完全根除疾病是不可能的，所以，对治疗反应不一的病人均以最小剂量治疗1～2年是合理的。应用泼尼松每天15～20mg作为长期小剂量维持治疗已经足够。应用大剂量甲泼尼松龙(每次1～2g，每周1次或2次)静脉“冲击”治疗，但并不优于口服激素。
对激素治疗失败的病人，加用硫唑嘌呤(AZP)或环磷酰胺(CTX)，并将激素减量，4～6周停用。当激素减量时，有些病人病情进展或恶化，对这些病人可隔天口服泼尼松(20～40mg)，另外加用免疫抑制剂或细胞毒药物。
2.目前推荐的治疗方法在尚未证明哪些治疗方法最好的情况下，建议用激素加硫唑嘌呤或环磷酰胺，用于预期可能效果较好的病人。
(1)激素：起始的治疗方法，用泼尼松(或其他等效剂量的激素)每天0.5mg/kg(理想体重，LBM)，口服4周；然后每天0.25mg/kg(LBM)，口服8周；继之减量至每天0.125mg/kg或0.251mg/kg，隔日1次。
(2)硫唑嘌呤：每天2～3mg/kg(LBM)，口服，起始剂量为每天25～50mg，每7～14d增加25mg，直至最大剂量每天150mg；或环磷酰胺每天2mg/kg(LBM)口服，起始剂量为每天25～50mg，每7～14d增加25mg，直至最大剂量每天150mg。如没有副作用或并发症出现，治疗应持续至少6个月。在此期间应观察治疗反应，应注意监测药物副作用，尽可能以最小的剂量、最少的副作用，达到最好的疗效。
3.辅助治疗吸氧可减轻运动所致的低氧血症，提高运动能力。口服可待因和其他镇咳药对有些病人可能有用，也可用于咳嗽复发的病人。像所有慢性肺疾病的病人一样，可定期口服肺炎疫苗和流感疫苗。
4.肺移植单肺移植对某些内科治疗复发的终末期肺纤维化是一项重要的治疗选择。内科治疗失败的患者，其预后很差。肺功能严重受损(VC或TLC%60%预计值或DLCO%40%预计值)和低氧血症的患者，2年死亡率超过50%。严重功能受损、低氧和病情恶化的患者，应考虑肺移植。除非特殊的禁忌证存在，如年龄大于60岁，一般情况不稳定，或有重要的肺外病变(肝、肾、心功能不全)。
5.治疗展望对肺纤维化的治疗，虽一致强调了现有治疗的好处，但存活方面的主要进展是等待发展新疗法。将来可能的治疗策略包括抑制细胞因子的药物、抑蛋白酶和(或)抗氧化剂、抗纤维化制剂等。
新制剂：如谷胱甘肽是一种氧自由基的有效清除剂，可抑制成纤维细胞对有丝分裂刺激引起的成纤维细胞增殖。牛磺酸烟酸可抑制动物模型中实验性肺纤维化发生、发展。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前体，IPF病人的治疗中有辅助的免疫抑制作用。N-乙酰半胱氨酸(商品名富露施)每次600mg口服，每日3次。白细胞粘附分子抗体可以防止胶原沉积，抑制特异性成纤维细胞因子，可能有助于阻碍纤维化过程。血小板激活因子受体拮抗剂也有助于抗纤维化。其他抗纤维化制剂还有如甲苯吡啶酮(pirfenidone)一种脯氨酸消旋酶抑制剂修饰物等。
新疗法策略的产生，尚有赖于更好的理解这一疑难病的发病机制。对以上所提及的药物还需要多中心的临床上大量病例的前瞻性对照研究做出评价。
(二)自然病史和预后
IPF的自然病史特征是经数月或数年肺功能不可逆的进行性损害，极少数病人呈暴发性，有时，疾病经过最初的消退期后可稳定下来，但自发性缓解相当罕见(<1%)。从出现症状到死亡，平均存活率3～5年。IPF的5年死亡率超过40%。呼吸衰竭是死亡的主要原因。支气管肺泡灌洗液(BAL)中淋巴细胞增多提示对糖皮质激素治疗有较高的反应率；若BAL淋巴细胞低则死亡率高。治疗的目的是最大限度地防止进行性纤维化和呼吸衰竭。IPF的其他死亡原因有缺血性心脏病、脑血管意外、肺栓塞、恶性肿瘤和感染。9%～1l%的IPF患者合并肺癌。
IPF在出现以下特征时，提示预后差：①病情呈进展性发展；②年龄>50岁；③性别为男性；④吸烟史；⑤中重度活动后呼吸困难；⑥查体发现爆裂音和杵状指；⑦中重度肺功能丧失；⑧就诊时的肺泡灌洗液细胞学为中性和嗜酸细胞增多为主；⑨HRCT表现为网状阴影或蜂窝肺；⑩病理上有更多的纤维化和成纤维细胞灶；⑩对皮质激素治疗反应差。以上特征更倾向于UIP。而年轻女性，肺功能损害轻，BALF细胞学以淋巴细胞为主，影像显示磨玻璃样改变，病理显示活跃炎症改变等因素提示可能有良好治疗反应。
参考文献
[1]陈亚红,姚婉贞等.糖皮质激素治疗特发性间质性肺炎31例临床分析.北京大学学报：医学版.
[2]杨勇,李根,王友群.特发性间质性肺炎的药物治疗评价.世界临床药物,2007年01期.