王芳洁(通讯作者)孙力安冯迎军
(郑州市儿童医院450003)
【摘要】目的探讨川崎病再发的病因及临床特点与冠状动脉病变的关系。方法收集该院2006年1月至2012年12月川崎病再发9例患儿，分析临床特点及相关实验室数据。结果收治初发的432例川崎病中，再发9例，再发率为2.08%。初发与再发病例中均存在一定比例的微生物感染。再发川崎病的热程明显短于同个体的初发热程，WBC计数、ESR、CRP等炎性指标与初发无显著差别，但PLT计数再发病例明显高于初发病例，冠状动脉损伤发生率无明显差异。
【关键词】川崎病再发冠状动脉病变病原学
【中图分类号】R72【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）39-0080-03
【Abstract】ObjectiveToexploretheetiologyandclinicalfeaturesofrecurrentKawasakidisease(KD)andtherelationshipbetweencoronaryarterylesions.MethodsThemedicaldataof9childrenwithrecurrentKDwhowereadmittedtotheChildren’sHospitalfromJanuary2006andDecember2012wereretrospectivelystudied．TheirclinicalfeatureswerecomparedwiththoseofchildrenwithinitialKD.ResultsEarlytreated432casesofkawasakidisease,9casesofrecurrenceandtherecurrenceratewas2.08%.InitialandrecurrentKDtoexistacertainproportioninthecasesofmicrobialinfection.TheperiodfeverofrecurrenceKDissignificantlyshorterthantheinitialKD.TheWBCcount,theESRandCRPet.inflammatoryindicatorsandtherewasnosignificantdifferenceofinitialKD,butthePLTcountsignificantlyhigherthantheinitialKD,nodifferencebetweentheincidenceofcoronaryarterylesions.
川崎病（Kawasakidisease,KD）是好发于儿童、以全身血管炎性病变为主要病理改变的急性发热性疾病[1]。由于川崎病再发率低，国内外有关再发川崎病患儿的报道较少，本文总结我院再发川崎病9例，以探讨川崎病再发的病因及临床特点。
1资料和方法
1.1临床资料本院2006年1月至2012年12月收治川崎病患儿432例中再发9例，男7例，女2例。再发患儿符合川崎病再发的定义[2]：符合川崎病诊断标准，初次发病的临床症状、体征消失2个月以上，初次发病的异常实验室检查结果恢复正常。
1.2方法回顾性分析9例再发KD患儿的临床特点、相关实验室检查、心脏彩超、对IVIG治疗反应及冠状动脉病变发生的情况，并与其初发时的临床资料进行比对。冠状动脉扩张性病变的诊断标准为：(1)小于5岁儿童冠状动脉主干直径>3mm，5岁及5岁以上儿童>4mm；或(2)冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大(≥1．5倍)；或(3)冠状动脉内径Z值≥2．0[1]。
1.3应用SPSS17．0软件，计量资料采用x-±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床特点再发病例初发年龄为6个月～2岁4个月，再发年龄为9个月～3岁2个月；再发间隔时间3个月～1岁5个月，其中3～6个月3例，6个月～1a2例，1～2a4例。再发率为2.08%。再发患儿热程均为发热3天以上，较初发时明显缩短，差异有统计学意义(P<0．05)，见表2。由表1可见初发与再发病例其临床主要表现仍为眼球结膜充血，口唇充血皲裂及淋巴结肿大。
表1川崎病患儿初发与再发临床特点比较
临床表现眼球结膜充血口唇充血皲裂皮疹手足硬肿淋巴结肿大(n=9)发生例数及率（%）初发9（100）9（100）4（44.4）5（55.6）8（88.9）再发8（88.9）7（77.8）5（55.6）3（33.3）9（100）χ21.0592.2500.2200.9001.059PP>0．05P>0．05P>0．05P>0．05P>0．05
2．2辅助检查
2.2.1病原学：初发KD患儿中，病原学检测3例阳性。再发KD病原学检测4例阳性。病原学分析：1例为副流感病毒初发，再发为副流感病毒+支原体；1例初发为支原体+腺病毒，再发为支原体；1例初发为副流感病毒，再发为阴性；1例再发为副流感病毒；1例再发为柯萨奇病毒。
2．2．2实验室检查KD再发患儿WBC、CRP、ESR水平与初发时比较，差异均无统计学意义(P>0．05)，但血小板与初发时比较有统计学意义（P<0．05)。(表2)
表2川崎病患儿初发与再发热程及实验室检查结果比较
病例热程WBC(×109／L)PLT(×109／L)ESR(mm/h)CRP(mg/L)(n=9)(±s,d)治疗前最高值(±s)初发9.1±2.514.8±4.9346.6±190.774.2±17.3107.7±63.2再发5.9±2.114.5±4.0537.7±120.967.1±24.194.5±58.9t2.4600.1872.9100.7660.445PP<0．05P>0．05P<0．05P>0．05P>0．05
2.2.3心脏彩超KD再发患儿CAL发生率为44.44％(4／9例)，初发时CAL发生率为33.33％(3／9例)，二者比较差异无统计学意义(χ2：0．234，P>0．05)。KD再发患儿初发时3例出现冠状动脉扩张，再发时有2例仍出现冠状动脉扩张。初发时6例无冠状动脉扩张，再发时4例仍无冠状动脉扩张。
2．2．4并发症(表3)：各种并发症发生率在55％以上的有BNP异常、肝功能异常（包括胆红素升高和(或)转氨酶升高）、肌酸激酶同工酶(CK—MB)升高，其次较多见的为心电图异常(包括窦性心动过速、I度房室传导阻滞、P—R高值、T波改变、Q—T高值)和低白蛋白血症(44.4％)。初发及再发病例并发症比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表3川崎病初发与再发各种并发症的比较
并发症初发n=9再发n=9χ2值贫血210.4#无菌性脑膜炎101.059#一过性蛋白[和(或)脓]尿220#肝功能异常640.234#CK-MB升高550#低白蛋白血症430.234#心电图异常430.234#间质性肺炎120.4#注：#P>0.05
2.2.5对IVIG治疗的反应全部KD患儿诊断明确即应用IVIG(初发病例全部应用2g·kg·d，用1d；再发全部病例2g·kg·d，用1d)，同时口服阿司匹林，若有血小板升高加用双嘧达莫。初发患儿2例对IVIG无反应，1例加用IVIG，1例加用激素才退热，但这2例患儿再发时对IVIG均敏感；再发患儿2例对IVIG无反应，1例加用IVIG，1例加用激素才退热。再发加用激素退热患儿初发时对丙种球蛋白敏感。
3讨论
川崎病病因尚不明确，现多考虑是感染病原后触发免疫介导的全身性血管炎，目前KD所致的心血管损害在发达国家或地区已成为儿童最常见的后天性心脏病之一，并且是成年后缺血性心脏病的危险因素。日本最近一次全国流行病学调查再发率为3.5%[3]。我国的各地区报道及文献报道KD再发率为1.34%-3.4%，本文的再发率为2.08%，与国内报道一致。再发年龄以往报道３～５岁，再发间期１～２年[4]，本文结果再发年龄３岁以下多见，再发间期最短为3～6个月，且比例占33.3%，较国内文献报道的较早[5]。再发川崎病的热程明显短于同个体的初发热程，WBC计数、ESR、CRP等炎性指标初发与再发无明显统计学意义，但PLT计数再发病例明显高于初发病例，与国内外文献不符，考虑可能与本研究再发病例再发间期短，参与血小板的调控机制尚未完全恢复、因为有报告说80%的感染是通过皮肤损伤传播的。应禁止将污染的针头回套针帽内；禁止直接用手分离污染的针头；禁止徒手掰安瓿，尽量使用安瓿折断器。一旦发生锐器伤，一定要马上挤出针刺处的血液，再用肥皂水和清水冲洗伤口20分钟后，最后再进行必要的处理[4]。
2.提高防范意识，减少化学危害：护士在配制及使用各种化学消毒剂时，应提高自身防范意识，要戴手套、口罩、防护目镜，从而防止直接接触消毒剂，减少对皮肤、呼吸道及眼角膜的刺激、伤害。最好使用危害较小的酸化水对仪器进行消毒。内镜室的布局要合理、规范[5]，消毒室要与诊疗室分开，同时要通风良好，降低室内空气中消毒剂的含量，从而有效的减少消毒剂带来的化学危害。
3.加大资金投入，降低物理性危害：内镜科的各种仪器在使用过程中不可避免的产生大量的噪音，要想降低噪音，减少危害，就必须要全方位的考虑工，比如：
3.1购买仪器时，应在满足使用功能的前提下，尽可能选用那些噪音小的仪器，就是多些费用也是可以接受的
3.2内镜室的顶棚、墙面尽可能的采用多孔吸声板来替代普通装饰板。
3.3地面、桌面等最好加垫一层橡胶，以减少共震产生的噪音。
4.学会自我调节，保持心情舒畅：内镜科的护士需要保持乐观、开朗，积极向上的心态，定期开展心理辅导、增强自身的心理调节能力；合理饮食，多食高蛋白、粗纤维食物，促进体内有害物质的排出；平时要合理的安排工作和休息时间，保证充足睡眠，并加强体育煅炼，提高抗病能力；定期体检，注意预防，注射必要的疫苗，提高身体的免疫力[6]。
5．其它方面：
5.1定期检修内镜室的各种防护设备、换气扇等
5.2内镜室在进行紫外线消毒时要避免在室内，而且一定要在臭氧散尽后方可进入
5.3应当选用质量较好的乳胶手套，避免劣质手套对人体造成的危害[7]
5.4加强麻醉药物的密闭管理，避免长时间暴露在空气中，减少护士麻醉气体的吸入。
三、总结
由于工作性质和工作场所的特殊性，决定了在消化内镜科工作的护士经常要面对各种职业危害，严重威胁着她们的身心健康，但只要消除恐惧、充分认识、高度重视、正确防护。则一定可以把危害降到最低。在平时的工作中，护士除了要做好医生的助手，还需要与医生相互督促，在为病患诊疗的同时，共同保护好自身的健康安全，更好的为病患服务。
参考文献
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[2].许炎秋，新加坡陈笃生医院手术室护士的职业防护设施J，现代护理，2001，2（6）：67
[3].李小妹，护理学导论，湖南：科学技术出版社，2001，103~121
[4].徐秀华，临床医学感染学（修订版），湖南科学技术出版社，2005，7~12
[5].赵学军，叶丽芳，吴文学，内镜室护士潜在职业危险因素及防护对策[J]，中国误诊学杂志，2008，8（17）：4109
[6].孙秀玲，传染科护士职业危害因素现状及防护对策[J]，中国误诊学杂志，2007，7（29）：7020
[7].刘海英，乳胶手套引起的过敏及对策[J]，国外医学护理学分册，2000，19（2）：65