论文摘要
[目的]乳腺病变的病理学表现是影像诊断的基础,病理组织学类型和生物学特点不同,其相应的影像表现特征亦不尽相同。本课题首先旨在评价MRI对乳腺良恶性病变的诊断价值,探讨不同组织学类型和分级的乳腺肿瘤MRI表现特征及其相应的病理组织学基础；在此基础上进一步分析乳腺癌MRI表现与其分子分型的相关性,探讨三阴性与非三阴性乳腺癌在MRI表现上是否存在差异,为乳腺癌的早期诊断、临床制订个体化治疗方案及预后评估提供更多的信息和依据。[方法]术前乳腺MRI检查包括平扫,动态增强及b值分别为500 s/mm2,800 s/mm2,1000 s/mm2的扩散加权成像,将其表现根据BI-RADS-MRI标准记录。按照MRI成像切面对手术切除标本进行立体定位全切片病理取材诊断,常规HE染色,镜下观察对应层面病理组织学结构及特点,对626例共计703个乳腺病灶的MRI及病理组织学特征进行对照研究。免疫组织化学（IHC）方法检测原发性浸润性乳腺癌中ER、PR、HER2、CK5/6、EGFR、Ki-67及p53表达及荧光原位杂交技术（FISH）检测HER2基因的扩增状态,确定分子分型。401个乳腺癌病灶获得分子分型,对不同分子分型乳腺癌的MRI表现进行分析,并对三阴性与非三阴性乳腺癌的MRI表现进行比较。[结果]1.乳腺MR显示病灶的位置、分布、范围与病理组织学对应性良好,能够清晰显示病变内部结构特点及组织成分。强化早期减影像上测量病灶更准确反映其组织学大小。2.乳腺MR能准确显示导管原位癌的分布范围,在病变形态/分布基础上结合血流动力学特点和ADC值与浸润性乳腺癌鉴别,能得到较高的敏感性和特异性。浸润性癌更多表现为肿块型,类圆形、分叶状或不规则形,而导管原位癌更多表现为非肿块型,导管样、段性、区域性分布（P=0.0001）；当b值为1000 s/mm2时,浸润性癌的ADC值要低于导管原位癌（P=0.0042）,鉴别的界值为1.1×10-3mm2/s：浸润性癌的早期增强率高于导管原位癌（P=0.0001）,鉴别的界值为148%；浸润性癌更多表现为流出型强化曲线,导管原位癌更多表现为渐增及平台型（P=0.0001）。3.纯型黏液癌和典型淋巴瘤具有较特异性MRI表现,其他组织学类型及不同组织学分级乳腺肿瘤之间MRI鉴别困难。4.切检后间隔时间短,高激素状态会导致假阳性、假阴性现象,需选择合适的时间窗行MR检查。5.MRI对隐匿性乳腺癌检查的敏感性高,影像学表现以小灶性肿块型病变和导管样、段性分布的非肿块型病变为主。病理类型主要为非特殊型浸润性导管癌（IDC NOS）,三阴性乳腺癌所占比例可能较高。依据MRI表现行病理取材可提高小原发灶的检出率。6.边缘毛刺,b值800/1000s/mm2时较低的ADC值提示预后良好；边缘性强化的肿块型及较大范围不均匀强化的非肿块型病变预后不良。7.基底细胞样型乳腺癌表现为肿块型、边缘性强化所占比例高于其他类型,而HER2型表现为非肿块型的比例要高（P<0.05）。MRI平扫、强化的血流动力学特征及DWI检查尚不能对分子分型及是否为三阴性乳腺癌进行鉴别。[结论]乳腺MRI表现能准确反应病变的组织病理学特点,MRI形态学与功能成像相结合对乳腺癌具有较高的诊断效能,在对导管原位癌的范围评估、隐匿性乳腺癌的诊断和对原发灶准确病理取材的提示方面具有其他影像学方法无法替代的作用。目前仅少数特殊类型乳腺肿瘤具有相对特异性MRI表现,大部分组织学类型及不同组织学分级乳腺癌之间的鉴别还存在困难。乳腺MRI表现与生物学预后因子表达及分子分型具有相关性,具有间接提示预后的潜在作用。不同分子分型间及三阴性／非三阴性乳腺癌间尚缺乏定量的MRI鉴别指标,有待于分子影像学的进一步发展及应用。