云南省曲靖市第一人民医院放射科655000
摘要：CT增强扫描在CT检查中日益广泛，可以发现CT平扫时不能发现的病变，还可以进一步提高CT检查的诊断准确率，更重要的是急诊患者中有很大一部分是血管疾患，平扫无法确诊，必须尽快做增强扫描，否则会危及生命。夜间急诊CT增强检查的患者一般都是病情重、发病急、病情发展快或者病程拖延时间较长，病情已经发展到了一定程度的患者，所以患者的一般情况都很差，甚至有的患者随时都有生命危险。并且多数患者及家属情绪不稳、常常处于焦虑和恐惧状态，且由于夜间各科室人员条件的局限，更增加了患者和医护人员的不确定风险。所以如何使夜间急诊CT增强扫描的患者安全顺利地完成检查，同时避免潜在的医疗纠纷，是CT室的医护人员必须面对的问题。现结合自身的工作经验，分析夜间急诊CT增强过程中可能出现的危险因素，并提出相应的护理干预措施，现报告如下：
关键词：夜间急诊；CT增强；护理
1资料与方法
1．1一般资料我院2014年1月至12月夜间急诊来我科行增强CT扫描的患者96例，其中男60例，女36例；年龄23~84岁。肺动脉14例，胸腹主动脉62例，冠状动脉18例，肠系膜血管1例，腹部增强1例。
1．2方法使用德国SIEMENS双源螺旋CT机，高压注射器采用Ulrich高压注射器，对比剂使用非离子型对比剂优维显370，根据不同患者不同扫描部位，剂量为80-100ml，编好程序，按医生指令开始注药，直至扫描完成。
2结果
96例患者中，86例患者均顺利完成检查，其余患者2例因药物渗漏注药终止，3例发生轻度过敏反应，1例发生重度过敏反应。4例患者因肾功衰竭、甲亢病史、外伤等原因无法支持增强检查改做平扫。
3夜间急诊CT增强检查风险因素分析
3．1患者及家属心理状况因素本组调查显示，大多数患者和家属常伴有不同程度的焦虑、紧张和恐惧等负面情绪，主要是对病情的担心、心理准备不足，不能集中注意力听医务人员解释，对CT增强扫描本身的风险认识不足，这些都有可能对CT检查的顺利进行造成不利影响，增加检查过程中的危险性。
3．2药物因素
3．2．1使原有疾病加重或增加新的疾病因为增强CT扫描是以团注的方式将大量粘稠的对比剂快速地通过静脉注射对体内，如果患者体内大血管的血栓存在不稳定状态，注射对比剂时容易使不稳定的栓子脱落，并且游离到全身的任一血管造成不同程度的阻塞。
3．2．2过敏反应轻度过敏的患者一般容易出现不同程度的恶心、呕吐、头痛、皮肤瘙痒、面色苍白等症状；中度反应会出现严重恶心、
呕吐、结膜充血或水肿、荨麻疹、胸闷胸痛、心慌、声嘶等症状；重度反应者可出现喉头水肿支气管哮喘呼吸困难，甚至过敏性休克；迟发过敏反应在注药1~48h内出现皮肤瘙痒、皮疹等。
3．2．3对比剂渗漏轻度渗漏造成局部组织肿胀、疼痛、活动受限；严重者可导致局部组织坏死。
3．3与疾病有关的因素
夜间急诊CT增强检查的患者病情多较危重，主动脉夹层占相当大的部分，主动脉夹层起病急、发展快，症状多样复杂多变，对患者生命造成极大威胁，未经治疗者24h内病死率高达21%。而在送CT室检查途中或到达CT室都离开了正常的治疗环境，抢救过程中会有很多不便，增加了处理风险。急诊CT增强检查前，患者的器官功能状况也不十分清楚，易在增强时诱发心力衰竭和肾功能衰竭。医护人员通常比较重视血压、心率、意识等生命体征，往往容易忽略CT检查所要求的条件，如患者能否平卧、疼痛是否影响检查等因素。
4护理干预措施
4．1心理护理护理人员在患者检查前应简单扼要把CT增强的原理、必要性、安全性和并发症告知患者及家属，使患者知情并做好心理准备，以主动配合增强检查。CT机扫描架厚度（身体长轴方向120cm）大，患者被动进入扫描架通道内，可产生幽闭恐惧感。扫描架内旋转体质量增加，设备运行噪声大，可使患者产生烦躁感。由于注射对比剂流速较大，注入瞬间会全身发热，有大小便的感觉，护士要耐心地对患者讲清楚，使患者有心理准备，很好地配合检查。良好的护患沟通可以提高护理质量，增进护理人员对患者的了解，降低护理差错事故的发生1。
4．2严格掌握急诊CT增强检查适应症对患者是否行增强检查要进行认真评估和权衡。除了要求在送患者检查前必须稳定患者生命体征，给予心电血压血氧饱和度监测，开通静脉通道外，还要求给予患者止痛改善心肺功能状况。对于病情危重的患者，应根据病情携带抢救用物（如除颤仪等），由医务人员陪
同患者到CT室检查。
4．3履行告知义务嘱患者及家属认真阅读增强检查知情同意书，并签署知情同意书，耐心向患者及其家属交待检查前的准备工作，让患者了解检查前准备的重要性并知晓检查流程，才能积极配合检查。应认真为其答疑解惑，解除患者的担心和不安，如实告知检查所使用的药品及有可能发生的不良反应，。向患者及家属说明因检查需要，需不同程度地暴露身体，必要时应加盖毯子。这样能使患者有良好的心态配合检查。因急诊患者往往病情较严重（烦躁、昏迷、无意识躁动、不能屏气等），往往需要家属旁陪同，应提前告知家属陪同检查的必要性，并给其穿好铅衣做好防护，检查过程中密切观察患者反应，一旦发现问题及时处理。
4．4正确建立静脉通道合理选择静脉穿刺部位，一般选择上肢粗、直、弹性好的静脉，通常选择肘部正中静脉和桡静脉，避开皮肤红肿、破损、瘢痕处。宜用18~20G的静脉留置针，应熟练掌握穿刺技术，尽量避免反复穿刺，留置针应妥善固定，再静脉推注5~10ml生理盐水，确保通畅后与高压注射器的延长管连接，告知患者注药时会出现轻度恶心，伴全身发
热感这些属于正常药物反应，嘱患者不必惊慌，并告知患者在检查中应配合医生指令屏气。协助其将上肢摆一个舒适的体位，避免患者上肢挪动造成留置针脱落，致使检查失败。
4．5注射对比剂时严密观察CT高压注射器注药速度快，对血管壁的冲击力大是造成渗漏的主要原因2注射对比剂时应根据检查目的及患者血管情况选择流速，对于急诊病人避免对比剂渗漏最好的方法是提高医护人员的责任心，并在能满足诊断疾病的前提下尽量降低对比剂注射速率及尽量减少其用量，使对比剂渗漏的发生率降到最低，并且可以降低副应发生的可能。成功静脉穿刺后，与高压注射器必须牢固衔接，用生理盐水20ml，速率5.5~6ml/s进行试注射，用食指指尖轻压针尖前方目标血管的皮肤，指尖有液体流动感，若进针处无异常，手指触摸无硬结，表明穿刺针完全在血管内，可以正式注射对比剂。
4．6不良反应的处理检查后应立即断开高压注射器，并观察询问患者的反应。如出现轻度恶心、皮肤搔痒，嘱其深呼吸，尽快喝大量温开水，休息几分钟
后多可缓解；如出现严重的恶心、呕吐、大片荨麻疹者，应立即给予地塞米松5~10mg静脉推注，5~10min分多可逐渐缓解；如出现喉头水肿，立即给予面罩吸氧，静脉注射0.1%肾上腺素0.1~0.3mg，根据需要重复给药，通过复苏小组进行气管插管。
5小结
夜间接诊急诊患者时，配备的医务人员较少，护理操作只有一名护士完成，所以必须具备熟练的操作技术，临床经验和知识，还要不断学习大型设备原理，影像学知识，对患者及家属进行健康宣教，对夜间急诊CT增强患者正确识别风险因素，做好各项风险监控及防范措施，提高应对能力，最终获得优良扫描图像及时将诊断结果提供给临床医生，尽最大可能抢救患者生命。
参考文献：
1杨水兰，曾静.护理风险因素分析及防范J.现代临床护理，2007，6（3）：66~67.
2何晓琴，苟军.CT增强扫描造影剂外渗的预防和护理J.西南军医，2009，11（5）975~976.