法定医疗保险中被保险人的个人责任

论文摘要

健康是人类最基本的需求之一,也是经济社会发展的基础。在实施法定医疗保险,也就是社会医疗保险的国家中,保险的共济性原则成为健康体系的一条核心原则。借助这一原则,法定医疗保险体系在一定程度上实现了医疗资源的按需分配,解决了不同年龄、不同收入阶层的疾病防治问题,从而有效降低了疾病给个人和社会带来的负面影响,提高了人们的生活质量,维护了社会的安定。但是,随着近年来法定医疗保险的市场化改革,被保险人的“个人责任”问题日益凸显。在改革中,政府颁布了各种措施,以强调被保险人的“个人责任”。这些措施的形式虽各不相同,效果却常常是一致的,那就是提高了被保险人的医疗费用自付比例。改革的主导者——政府期望借助这种方法,提高被保险人的节约意识,抑制医疗费用的增长,降低法定医疗保险体系的支出,进而调低个人和企业支付的保险费率,尤其是企业承担的保险费,刺激经济的发展。这实际是将市场机制引入法定医疗保险体系,借助市场机制调节被保险人的医疗消费需求。那么,提高个人责任的做法,究竟能给国民健康带来怎样的影响呢?论文指出,提供自付比例的做法虽然能够通过价格和收入的传导作用影响医疗需求,在一定程度上起到抑制浪费的作用。但是,对于那些真正需要医疗资源的被保险人而言,改革只会把更多的医疗费用转嫁到个人身上。相比高收入阶层,低收入者受改革的影响更大。这部分人本来就在经济状况上处于弱势地位,受改革的不利影响,健康状况将由此潜伏较多的隐患。德国2003年的医疗保险改革,为说明被保险人的个人责任问题提供了一个实际案例。在这次改革中,政府提高了保险者在医药用品及辅助用品、门诊以及住院方面的加付(Zuzahlung)额度,取消和降低了一些补贴。德国政府想借此提高资源使用效率,降低医疗费用支出,使医疗保险机构摆脱财务窘境,进而降低保险费率,减轻企业的负担,为德国的经济发展注入新的活力。政府的这些措施,在不同的医疗领域产生了不同的效果。在医药领域,在价格弹性的作用下,中低价药品受到的冲击最重。相比之下,那些价格高昂的药品受到影响相对较小。这也意味着,普通民众的日常用药会受到较大影响。因为人们在日常生活中使用最多的,往往是那些中低价药物。在门诊领域,改革可以有效减少同一被保险人同时多处就医的现象,但却不能明显降低其总体就医(门诊)次数,甚至会刺激被保险人增加到同一个全科医生就诊的次数。在住院治疗方面,改革的相关措施不能有效改善保险者的健康状况,而纯粹是一种转嫁医疗费用的行为。为了缓和改革带来的冲击,政府依旧采用设定缴纳金额上限以及设定减免条例的做法。但是,这些沿袭旧制的做法并没有多大新意。在引导保险者合理高效使用医疗资源方面,提高加付额度的做法没有取得明显效果。但是,这些措施对缓解医疗保险局的资金紧张状况却有明显的效果。德国的2003年法定医疗保险改革,引起了大批社会群众的不满。个人责任有着丰富的涵义,包含卫生领域的方方面面。而此次改革虽然高喊提高个人责任,但却只是致力于提高医疗费用的自付比例。政府提高卫生资源使用效率、改善法定医疗系统经济状况、刺激经济增长的初衷是无可厚非的,但是,这不能以妨害民众健康为代价。此次改革在一定程度上反映出处理好健康、个人责任和法定医疗保险之间关系的重要性:在医疗卫生方面,健康是个人责任和法定医疗保险体系的出发点和归宿;个人责任对于维护法定医疗保险体系的正常运转,保障民众的健康,是不可或缺的,但其作用也不可过于高估。这一关系应成为政府和被保险人处理个人责任和法定医疗保险共济性的基本原则。根据这一原则,保险者应该加强自我责任意识,积极主动地承担起个人责任。这就意味着,在法定医疗保险框架内,保险者应按时足额缴纳保险费用有意识地提高医疗资源的使用效率,避免浪费。这不仅包括自我约束,也包含尽可能地监督医生的合理用药这些措施有助于促进医疗保险体系的长远发展,使其为提高民众的健康水平发挥更大的作用。除此之外,保险者也应该采取措施,直接提高个人的健康水平,如:培养健康的生活饮食习惯,加强体育锻炼注重维持良好的精神状态不断更新自我保健知识,正确使用非处方药。对于政府而言,民众的健康应该成为医疗改革的主线。为了牢牢抓住这条主线,政府要注意一下几点:改革的主要目标应该是改善民众的健康状况。即使改革同时也肩负了其它社会责任,如改善投资环境等,但是,健康这一目标的主导地位是不可撼动的。不能为了实现其它次要目标而损害健康,或者为健康埋下隐患。在法定医疗保险体制下,如果想以调节需求的方式抑制医疗支出的增长,那么,调节的重点应该是医疗服务的提供方,而不是患者(即被保险人)。这是由医患关系中医方的强势地位决定的,由于医生具有专门知识,患者对其行为的影响有限。政府一方面要强化被保险人的个人责任意识(全面的个人责任,而不仅仅是医疗费用的自付比例),另一方面也要为其承担个人责任提供更好的社会环境,如开展健康教育、强化医药信息的可及性等,为个人更正确有效地经营自己的健康,提供更加有利的外部环境。虽然加强被保险人的自我责任,可以有效地改善个人的健康状况,但是,也应该看到,在保障健康这一方面,个人责任是不能取代法定医疗保险的。这主要是由疾病的特点所决定的。所以,原则上来说,政府没有理由将疾病风险,或者说是医疗费用以及疾病损失,过多地转嫁到保险者身上。论文的主要观点为:强化个人责任有助于民众健康状况的提高。但是,如果只是将强化个人责任理解成提高医疗费用的自付比例,最终将为民众带来健康隐患。

论文目录

• 中文摘要
• 外文摘要
• 1. Einleitung
• 1.1 Problemstellung
• 1.2 Zielsetzung der Arbeit
• 2. Die gesetzliche Krankenversicherung und die Selbstverantwortung der Versicherten
• 2.1 Die gesetzliche Krankenversicherung
• 2.2 Die Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland
• 2.3 Selbstverantwortung in der GKV
• 2.3.1 Begriffserkl（a|¨）rung der Eigenverantwortung
• 2.3.2 Formen der Eigenverantwortung der Versicherten in der GKV
• 3. Beziehungen zwischen GKV, Selbstverantwortung der Versicherten und Gesundheit
• 3.1. Gesundheit
• 3.2. Beziehungen zwischen Eigenverantwortung der gesetzlichen Versicherten und GKV
• 3.2.1 Verwaltungsauswirkung
• 3.2.2 （U|¨）berwachungsauswirkung im Bereich der medizinischen Leistung
• 3.2.3 Finanzierungsauswirkung
• 3.2.3.1 Umlageverfahren im Hauhaltplan
• 3.2.3.2 Beitr（a|¨）ge der Versicherten als Hauptfinanzquelle
• 3.2.4 Steuerungsauswirkung
• 3.2.4.1 Durchführbarkeit und Notwendigkeit der Steuerung
• 3.2.4.2 Notwendigkeit der Steuerung aus （o|¨）konomischer Sicht
• 3.2.5 Theorietische Grundlagen für die Selbstbeteiligungen als Steuerungsinstrument
• 3.2.5.1 Preiselastizit（a|¨）t der Nachfrage der Versicherten nach Gesundheitsgütern
• 3.2.5.2 Nachfragen in Abh（a|¨）ngigkeit des Einkommens
• 3.2.5.3 Konsumentensouver（a|¨）nit（a|¨）t
• 3.3 Verh（a|¨）ltnisse zwischen GKV und Gesundheit
• 3.3.1 GKV als wichtiger Garantiegeber der Gesundheit
• 3.3.2 zu erg（a|¨）nzende GKV als Garantiegeber der Gesundheit
• 3.4 Beziehungen zwischen Selbstverantwortung der Versicherten und Gesundheit
• 3.4.1 Selbstverwaltung der Gesundheit
• 3.4.1.1 Führung eines gesünderen Lebensstils
• 3.4.1.2 Beachtung der geistigen Gesundheit
• 3.4.2 Selbstmedikation
• 3.4.2.1 Allgemeinheit der geringfügigen Erkrankungen
• 3.4.2.2 Selbstmedikation als wirtschaftliche Maβnahme gegen geringfügige Erkrankungen
• 3.4.2.3 Nebeneffekte der Selbstmedikation
• 3.4.3 （A|¨）uβerlichkeit der Gesundheit
• 3.4.3.1 Entstehung der （A|¨）uβerlichkeit der Gesundheit
• 3.4.3.2 Ausfall des Marktmechanismus wegen der （A|¨）uβerlichkeit der Gesundheit
• 3.4.4 Machtlosigkeit der Eigenverantwortung
• 3.4.4.1 Unhaltbarkeit der Selbstverantwortung als Steuerungsinstrument
• 3.4.4.2 die Gesundheit beeinflussenden anderen Faktoren
• 3.5 Zwischenfazit
• 4. Reform der GKV 2003 in Deutschland
• 4.1 zu l（o|¨）sende Probleme vor der Reform
• 4.1.1 wirtschaftliche Stagnation
• 4.1.2 Bedrohung der Unfinanzierbarkeit des GKV-Systems
• 4.1.2.1 Keine Ausgabenexplosion im GKV-System
• 4.1.2.2 Tendenz zur Unfinanzierbarkeit des GKV-Systems
• 4.2 Verst（a|¨）rkung der Eigenverantwortung im GMG
• 4.3 Auswirkungen der Zuzahlung
• 4.3.1 Zuzahlung als Steuerungsinstrument
• 4.3.1.1 Leistungsbereich Arzneimittel
• 4.3.1.2 Leistungsbereich Ambulant
• 4.3.1.3 Leistungsbereich Station（a|¨）re Behandlungen
• 4.3.2 Zuzahlung als Finanzierungsinstrument
• 4.4 Zwischenfazite
• 5. Schlusswort
• Literaturverzeichnis