论文摘要
目的：对颈动脉粥样硬化（CAS）的常见中医证候,证候要素及其分布规律进行回顾性研究。分析颈动脉粥样硬化的相关指标及影响因素等与中医证候的相关性,探讨颈动脉粥样硬化的中医证候分布规律,并进行益肾活血法干预的临床研究,旨在探索该病的中医治疗方法。方法：以广安门医院近3年收治的颈动脉粥样硬化临床病例资料为研究对象,以中医证候为切入点,运用流行病学和生物统计学的研究思路和方法,试图客观揭示颈动脉粥样硬化的证候分布规律,为该病证候规范化研究提供依据。证候分布规律研究采用回顾性研究方法,对298例颈动脉粥样硬化患者,收集包括一般临床资料和症状资料,统计症状及证候出现的频率,并进行比较分析等,探讨该病的证候分布规律、CAS的相关指标及影响因素等与中医证候的相关性。第三部分是益肾活血法方药对CAS血瘀证+肝肾阴虚证的干预研究。根据颈动脉粥样硬化及中医血瘀证+肝肾阴虚证的诊断标准,收集门诊及住院病例,分为治疗组和对照组,各40例,进行临床疗效观察评价两组的疗效差别。所有数据采用SPSS18.0统计软件进行描述、均数差别性检验、t检验或Mann-Whitney U检验、X2检验、Logistic回归分析等统计。结果1.CAS各证型组出现频率依次为痰浊阻遏证+气滞血瘀证+肝肾阴虚证型组合117例（39.3%）、痰浊阻遏证+气滞血瘀证型组85例（28.5%）、气滞血瘀证+肝肾阴虚证型组47例（15.8%）、痰浊阻遏证+肝肾阴虚证型组30例（10.1%）,证型多组合出现。2.痰浊阻遏证与其他型组别间的颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）参数,通过独立样本t检验显示,左侧斑块长径、右侧大脑中动脉均值血流速度、右侧大脑前动脉均值血流速度,均为*P<0.05,或*P<0.01,有统计学差异。3.气滞血瘀证与其他证型组间的相关指标,通过独立样本t检验显示,载脂蛋白B,为*P<0.05,有统计学差异。气滞血瘀证组的载脂蛋白B均值浓度低于其他证型组。4.肝肾阴虚证与其他证型组别间的颈动脉参数、经颅多普勒（TCD）、相关指标,通过独立样本t检验显示,右侧大脑前动脉均值血流速度、左侧大脑前动脉均值血流速度、右侧颈内动脉虹吸段均值血流速度、左侧颈动脉虹吸段均值血流速度、收缩压、血糖均值浓度,均为*P<0.05,或*P<0.01,有统计学差异。肝肾阴虚证组的TCD均值速度低于其他证型组。肝肾阴虚证的收缩压均值、血糖均值浓度高于其他证型组。5.痰浊阻遏证+气滞血瘀证组与其他证型组别间的颈动脉超声、TCD参数及相关指标,通过独立样本经t检验,右侧大脑中动脉血流速度、左侧大脑中动脉血流速度,总胆固醇、极低密度脂蛋白、载脂蛋白B均值浓度,均为*P<0.05,有统计学差异。痰浊阻遏证+气滞血瘀证组的TCD均值速度高于与其他证型组。痰浊阻遏证+气滞血瘀证组的血脂均值浓度与其他证型组别指标相比降低。6.痰浊阻遏证+肝肾阴虚证组与其他证型组别间的颈动脉参数、TCD及相关指标,经独立样本t检验左侧椎动脉均值血流速度、收缩压均值,均为*P<0.05,有统计学差异。痰浊阻遏证+肝肾阴虚证组的左侧椎动脉均值血流速度、收缩压均值高与其他证型组。7.气滞血瘀证+肝肾阴虚证组与其他证型组别间的颈动脉参数、TCD,经独立样本t检验,右侧大脑前动脉均值血流速度、左侧大脑前动脉均值血流速度、年龄、收缩压均值,均为,*P<0.05,或*P<0.01,有统计学差异。气滞血瘀证+肝肾阴虚证组的TCD均值速度低于其他证型组。气滞血瘀证+肝肾阴虚证组的年龄、收缩压均值高于其他证型组。8.痰浊阻遏证+气滞血瘀证+肝肾阴虚证组与其他型组别间的颈动脉参数、TCD,经独立样本t检验,左侧椎动脉、年龄、收缩压均值,均为*P<0.05,有统计学差异。痰浊阻遏证+气滞血瘀证+肝肾阴虚证组的椎动脉速度、年龄、收缩压均值高于其他证型组。9.四个证型组之间的颈动脉参数比较,经ANOVA单因素方差分析,显示P>0.05。关于血糖指标,痰浊阻遏证+气滞血瘀证组与痰浊阻遏证+肝肾阴虚证组间的比较t值呈负值（b>a）,显示*P<0.05,有显著性统计学差异。10.CAS合并病与中医证候的关系,经Logistic回归分析,冠状动脉粥样硬化是痰浊阻遏证的重要影响因素；腔隙性脑梗塞是气滞血瘀证的重要影响因素；高脂血症、腔隙性脑梗塞、冠状动脉粥样硬化是肝肾阴虚证的重要影响因素；腔隙性脑梗塞是痰浊阻遏证+肝肾阴虚证的重要影响因素；冠状动脉粥样硬化、腔隙性脑梗塞是痰浊阻遏证+气滞血瘀证的重要影响因素；年龄、高脂血症是气滞血瘀证+肝肾阴虚证的重要影响因素。痰浊阻遏证+气滞血瘀证+肝肾阴虚证的Logistic回归分析,结果显示所有变量因素OR=1,表示变量因素对该证型的发生不起作用。11.对颈动脉斑块的临床研究显示,自拟益肾活血汤组的双侧斑块厚度之合及左、右侧斑块厚度的治疗前后相比较,显示呈正值,*P<0.05,有显著性差异。而对照组的双侧斑块之合及左侧斑块厚度的治疗前后相比较,显示呈负值,*P<0.05,有显著性差异。结论：1.CAS证候发生频率以痰浊阻遏证+气滞血瘀证+肝肾阴虚证组合发生率最高。2.颈动脉及脑动脉硬化发生发展显示以实证为主的痰浊阻遏证、气滞血瘀证。3.增龄或伴高血压病、糖尿病、高血脂症者显示以虚证为主的肝肾阴虚证。4.证候组合之间,颈动脉斑块的大小无相关性。说明颈动脉斑块以痰浊、血瘀、阴虚为主,是三种病因综合作用下形成的病理变化。5.痰浊阻遏证的影响因素：冠状动脉粥样硬化。6.气滞血瘀证的影响因素：腔隙性脑梗塞。7.肝肾阴虚证的影响因素：糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化、腔隙性脑梗塞。8.痰浊阻遏证+气滞血瘀证的影响因素：冠状动脉粥样硬化、腔隙性脑梗塞。9.痰浊阻遏证+肝肾阴虚证的影响因素：腔隙性脑梗塞。10.气滞血瘀证+肝肾阴虚证的影响因素：增龄、高脂血症。11.临床研究显示益肾活血法对颈动脉斑块有缩小作用。本研究设计时,把颈动脉粥样硬化的主要核心证候归纳为痰浊阻遏证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证三个证候。提出了针对性强的治疗模式,有利于寻找相应的方药和治则。CAS中医临床证型的单独出现的频率很少见。偶尔可以看到只有一种证候比较突出而其他证候不明显时,能辨证作为先要解决的单独证候。但也不能代表CAS整个病机的演变规律。其实,一个证候不能概括整个CAS病机的过程,只是与其他证候组相比,该证候的表现突出一点,只能作为一个病理阶段的短暂性辨证模式。故临证时,常常根据CAS证候的病理变化,灵活运用相应的辨证模式,才能得到理想的效果。颈动脉粥样硬化是随年龄增大,通过长期代谢紊乱的干扰下形成的病变。根据中医辨证理论的实践,痰、瘀、虚为CAS核心病因病机,能概括整个CAS发病过程当中的演变规律。该三个代表证候的病因病机,可互相影响转化。故CAS的证候多为两个或以上证候同时出现的频率比较多。本研究表明,痰浊阻遏证+气滞血瘀证+肝肾阴虚证3个证型组合兼见所占比例最大。由此可见,CAS是痰、瘀、虚共同作用的结果。证候与影响因素的研究结果为通过分析整个证型组合内选出某一、或两个证候组合的总频率后,经Logisitc回归分析得到的影响因素（合并病）。故辨证时,一个影响因素（合并病）的出现,能推测到构成CAS患者的证型组合的某一阶段、或组成部分。又通过望闻问切的结合,能加强辨证论治的正确性。即对证型组合起作用的影响因素也能作为辨证新模式的一部分。另外,有研究报道,痰浊型动脉硬化（AS）患者的血脂指标水平如VLDL及LP明显高于肾虚证。痰浊明确为AS伴高血脂症有密切关系,但本研究表明肝肾阴虚证对高血脂症的影响力高于痰浊阻遏证。这是因为本研究以颈动脉斑块为主分析的证候分布规律,比一般的动脉硬化（AS）更严重状态。故本人认为CAS的痰浊、肝肾阴虚证均能导致高血脂症,但颈动脉斑块形成后的肝肾阴虚证对脂质代谢紊乱比痰浊阻遏证更有密切关系。自拟益肾活血汤为血瘀证+肝肾阴虚证组成的方剂。为对颈动脉斑块缩小、稳定化,最重要的证型组合。血瘀征象相应的药物有葛根、白蒺藜、地龙、川芎、丹参；而肝肾阴虚征象相应的药物有制首乌、女贞子、枸杞子。这些药物对该辨证模式不但有针对性强,而且现代医学认为这些中药有降血压、降血脂、降血糖等的药理作用。所以该处方的配伍,对辨证思路与现代医学的研究不矛盾。
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