哈尔滨市第一医院普外二科黑龙江省哈尔滨市150001
【摘要】目的探讨后方内括约肌切断术在Ⅲ期肛裂中应用的临床效果。方法采集哈尔滨市第一医院2013年6月至2016年7月间行后方内括约肌切断术患者75例，随机分为观察组（后方内括约肌切断术）38例和对照组（侧方内括约肌切断术）37例，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症。结果观察组和对照组的手术时间分别为（10.2±6.3）min和（19.6±8.9）min，差异有统计学意义（t=18，P=0.001）；术中出血量分别为（5.3±5.7）ml和（9.6±6.2）ml，差异有统计学意义（t=12.57，P=0.001）；两组术后出血、延迟愈合、肛门失禁等并发症，差异无统计学意义（χ2=0.78，P=0.53）。结论后方内括约肌切断术治疗Ⅲ期肛裂具有良好的临床效果，且具有安全性。
【关键词】肛裂；括约肌切开术
肛裂是齿状线肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，方向与肛管纵轴平行。肛裂典型的临床表现是疼痛、便秘和出血。患者排便后会出现剧烈的疼痛，并有典型的周期性；排便时伴有少量的肛门出血。开放或闭合式侧方内括约肌切断术是治疗Ⅲ期肛裂的“金标准”。我院自2013年6月开始应用后方内括约肌切断术治疗Ⅲ期肛裂，现回顾性分析哈尔滨市第一医院2013年6月至2016年7月间75例行内括约肌切断术患者的临床资料和随访情况。探讨后方内括约肌切断术在Ⅲ期肛裂治疗中的临床效果。
1资料与方法
1.1.一般资料本组患者76例，为2013年6月至2016年7月哈尔滨市第一医院收治的须手术治疗的Ⅲ期肛裂患者，均符合2006年中华医学会外科学分会直肠肛门外科学组制定的《肛裂临床诊治指南（2006版）》诊断分类标准[1]，符合Ⅲ期肛裂，且无手术禁忌。随机分为观察组（后方内括约肌切断术）38例和对照组（侧方内括约肌切断术）37例。其中男性25例，女性51例；年龄22岁-37岁，平均年龄33.5±10.2岁。
1.2方法两组患者均采用骶管麻醉。（1）观察组（后方内括约肌切断术）：麻醉成功后，取俯卧折刀位。在肛裂处作梭形切口切除溃疡及肥大肛乳头，于后正中线继续游离，上缘至齿状线下方，切口下缘至肛缘外10mm，直视下切断内括约肌下缘部分，扩肛至4指，创面以电刀止血。横行间断缝合。（2）对照组（侧方内括约肌切断术）：麻醉体位同前。切除肛裂病灶及肥大肛乳头后创面止血、缝合同前。于9时位另做垂直于肛缘切口同法直视下切断内括约肌下缘部分，扩肛至4指。间断缝合创面。术后鼓励患者尽早排便。每日坐浴、换药。出院后每周复查一次。
1.3观察指标手术时间、术中出血量、术后并发症（术后创面出血、愈合延迟、术后复发率）等。术后1天、7天、2周、1月、3月进行随访。随访形式包括门诊复诊和电话随访。改良Wexner积分法评估失禁的发生情况。
1.4统计学分析SPSS17.0软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组和对照组的手术时间分别为（10.2±6.3）min和（19.6±8.9）min，差异有统计学意义（t=18，P=0.001）；术中出血量分别为（5.3±5.7）ml和（9.6±6.2）ml，差异有统计学意义（t=12.57，P=0.001）；两组术后出血、延迟愈合、肛门失禁等并发症，差异无统计学意义（χ2=0.78，P=0.53）。
3讨论
大量证据表明，内括约肌功能异常与肛裂有关。研究证据支持，肛裂是因内括约肌高张力诱发肛后连合缺血导致，肛裂的本质是缺血性溃疡[1]。Gahriel于1948年提出肛裂切除术用于治疗慢性肛裂。该手术是沿肛裂周围作梭形切口，将溃疡面连同哨兵痔和肥大肛乳头一并切除，清除内括约肌表面的疤痕组织，直至显出深部平软的新鲜组织，创面敞开以引流。然而，鉴于肛裂的病因是供血不足和内括约肌痉挛，因此，肛裂切除术治疗肛裂的临床疗效可能不是十分理想。
1951年，Eisenhammer首先提出内括约肌切开术治疗肛裂。切开内括约肌降低了肛管静息压，阻断内括约肌痉挛，给肛裂愈合提供了机会。肛裂切除伴或不伴内括约肌切开已被认为是一个治疗肛裂的好方法。大量文献表明，侧方内括约肌切断是最被广泛应用的，而后方内括约肌切断很少应用。原因是最初的观点是认为后方内括约肌切断会导致“匙孔”样畸形。我们采用“纵切横缝”这样改良的操作后，并未观察到这样的并发症。同时不另做切口，节省了手术时间和手术部位血肿、感染的机会。根据我们观察到的临床结果，后方内括约肌切断术治疗Ⅲ期肛裂具有良好的临床效果，且具有安全性。
参考文献
[1]NorthmannBJ,SchusterMM.Internalanalsphincterderangementwithanalfissure.Gastroenterol,1974,67:216.
[2]EiseenhammerS.Thesurgicalcorrectionofchronicinternalanal
(sphincteric)contracture［J］.SAfrMedJ，1951，25(28)：486-489.