周洁丽
（广西岑溪市人民医院543200）
【摘要】脊柱骨折骨髓损伤患者排泄功能是患者术后死亡的主要原因，也是降低患者生存质量关键因素，加强脊柱骨折脊髓损伤术后排泄功能障碍患者的康复训练具有重要的意义。排泄功能包括排尿功能障碍和排便功能障碍，根据排泄功能障碍类型，需要采取不同的康复训练措。无论采取哪种康复训练，需应尽可能帮助患者改善排泄脏器和肌肉功能，提高患者的生存质量。
【关键词】脊柱骨折；脊髓损伤；排泄功能障碍；康复训练
【中图分类号】R573【文献标号】A【文章编号】2096-0867（2015）03-0179-02脊柱骨折脊髓损伤术是是临床急重症，患者伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命[1]。排泄功能障碍是脊柱骨折脊髓损伤后常见并发症，该并发症可诱发患者泌尿系统感染，导致患者死亡，排泄功能障碍也是患者患者手术后期死亡的主要原因。本文对脊柱骨折脊髓损伤术后排泄功能障碍康复训练护理进行综述，为提高术后患者生活质量提供依据。
1.排尿功能康复训练护理
排尿功能障碍多有神经源性膀胱引起膀胱功能障碍引起，排尿功能康复训练的目的在于控制尿路感染，保护肾脏功能；增强膀胱功能，建立自主排尿节律，达到排空膀胱内尿液效果，减少导尿管使用，提高患者的生活质量。
1.1早期膀胱功能康复训练
早期膀胱功能康复训练是指早期留置尿管期间康复训练，该阶段进行康复训练的作用在于防止膀胱缩小，帮助患者建立反射性膀胱功能，提高患者对膀胱功能的意识，使患者直觉配合的康复训练。早期相关研究的早期康复训练主要包括间断开放导尿管和定时放尿，并取得一定效果。但是，近年来相关研究对间断开放导尿管和定时放尿为主的康复训练分析后表明，该方式的临床效果不显著，且存在许多缺陷[2]。主要原因在于排尿量大小是多个因素共同作用的结果，并且患者个体间存在显著差异，将排尿时间长短作为排放尿液标准将导致部分患者无法完全排尿，使膀胱充盈，降低训练效果。根据传统康复训练存在的缺陷，研究人员对该方法进行相应改进，在传统排尿方式的基础上，根据患者尿意和膀胱充盈度，实施个性化自主放尿方式，使排尿更接近自然排尿[3]。该研究人员根据生物反馈训练法，在实践的基础上对传统功能锻炼方法进行改进，旨在提高患者正确感受膀胱内容量变化的能力，克服截瘫后患者因膀胱内壁感受器受损导致膀胱容量感觉缺陷，同时制定判断膀胱尿液量的方法。将该功能康复训练方法用于临床实验研究发现，患者对膀胱充盈度的代偿感显著提高，改善了患者自主排尿功能。国内研究人员在前人的研究结果的基础上，对以往研究结果作出进一步改进和完善，该研究人员根据患者对膀胱尿液容量的感觉进行康复训练。该方法具体分为两个阶段，阶段1：确定患者的膀胱充盈度，根据充盈度制定放尿时间。即当患者自感有尿长或触摸膀胱自觉高度充盈后，再开放导尿管，逐渐建立膀胱容量放尿机制。阶段2：给予患者干预性容量感觉训练。当排放膀胱内尿液后，夹闭导尿管，定量向患者膀胱内输注生理盐水，让患者感受膀胱内液体容量和压力变化的感觉，间歇时长3~5min，间歇期内进行1次感觉代偿练习和自主排尿训练，直至将生理盐水完全输注到膀胱内。用米尺测量输液管内剩余液体与耻骨平面的高度差，确定膀胱内压力。进而指导患者运用自主排尿动作的同时通过按压腹部方式将膀胱内压提升至55cmH2O或更高。研究人员将该方法用于临床实验，实验结果显示容量感觉训练法的效果显著，患者膀胱功能重建效果好，且重建时间短，患者膀胱功能恢复快[4]。
1.2自主排尿训练
自主排尿的目的在于让患者在不使用导尿管能实现有规律地排尿，排尿后无尿液残留或仅有少量尿液残留，且患者不存在地漏性尿失禁以及其它类型尿失禁。自主排尿训练是脊柱骨折脊髓损伤术后排尿功能障碍患者的康复训练的重要内容，尤其是对于患者术后普遍存在无张力膀胱问题，更应该接受自主排尿训练，刺激膀胱。
（1）括约肌训练。该训练方法主要用于提高不完全瘫痪患者括约肌的控制力，具体方法包括主动牵张肛门训练、骨盆底部肌肉力量训练、有意识憋尿训练以及肛门扩张肌收缩训练。研究人员通过以上方法，要求患者每个训练动作持续10s，重复训练十次，每日进行3~5次锻炼，持续1个月训练后，患者的膀胱括约肌控制力显著提高，可自行进行排尿[5]。但是该研究结果也显示患者虽能自主排尿，但排尿后存在较多的尿液残留。主要原因可能在于患者瘫痪程度较高，且锻炼时间较短，患者括约肌控制力虽有显著提升，但是未达到最佳理想效果。因而患者括约肌控制力训练需持续更长时间，才能提达到理想效果。
（2）排尿意识及体位康复训练。排尿意识训练是指在放尿时间，告知患者有意识地做正常排尿动作，使肌力协同配合排尿，形成排尿反射。体位康复训练是指要求能站立患者有意识地站立排尿，促进膀胱内沉淀物排除，减少尿液残留和膀胱感染。该方法存在一定缺陷，如体位康复训练要求患者能够自行站立，对于无法站立的瘫痪或半瘫痪患者，无法进行体位康复训练[6]。
（3）反射性触发排尿训练。具体为通过手法刺激患者外部感受器，刺激逼尿肌自主收缩，形成排尿反射。该训练方法要求寻找能够引起排尿的敏感部位，常用刺激部位包括下腹部、阴茎体、会阴、大腿内侧。在膀胱充盈状态下，用手指刺激以上部位，使患者出现排尿反射，从而自主排尿。该方法的缺点在于容易引起患者的不适，反射性触发排尿的关键在于引发排尿的敏感部位的刺激，刺激消失，排尿反射也会消失，自行排尿停止。因而需要较长时间反复刺激敏感部位，才能使尿液完全或尽可能完全排除，避免或减少尿液残留。但是，敏感部位多位于患者的敏感部位，如阴茎、会阴、大腿内侧，护理人员或陪护人员长时间用手指刺激可能引起患者心理或生理产生不适感。另外，该方属于传统功能锻炼方法，随着清洁间断性导尿方法应用增多，反射性触发排尿训练已经不再成为脊柱骨折脊髓损伤术后患者排尿功能锻炼的必需手段，但是对于部分患者，仍需通过刺激敏感部位才能提高自行排尿能力。
（4）代偿性排尿方法训练。代偿性排尿的关键在于增加腹部压力，辅助膀胱自行排尿。训练方法包括Valsalva动作训练和Crede手法训练。alsalva动作训练内容：患者深吸气后屏住呼吸，用力收缩腹部肌肉做排便和排尿动作，直至尿液排出[7]。Crede手法训练内容：以拳抵住肚脐做按压动作，再缓慢向耻骨方向滚动，压迫膀胱，使尿液排出。Valsalva动作训练简单安全，卧床患者也可完成该动作训练。对于部分病情许可患者，才采用坐卧位和半坐卧位练习该动作，训练更佳。Crede手法训练的关键在于控制按压力度，轻柔缓慢按压膀胱，禁止直接暴力按压膀胱，以免膀胱压力过高导致膀胱损伤和尿液反流，引起肾盂积水。基于Crede手法训练的要求，该训练方法只适用于逼尿肌功能下降伴括约肌功能下降患者。
2.排便功能训练
2.1脊柱骨折脊髓损伤术后排便功能分析
完整排便分为自主排便和非自主排便两种机制，即粪便刺激肠壁感受器后，大脑皮层对刺激进行分析，得出便意，激活自主排便预备阶段，并增强直肠收缩强度及持续时间，再通过抑制或收缩相关肌肉，使粪便排出体外。脊柱骨折脊髓损伤导致神经传导受阻，大脑对排便控制机能消失，大脑只通过脊髓部分反射进行。据相关研究统计，脊柱骨折脊髓损伤术后60%患者存在便秘，40%的患者存在不同程度腹胀或不适感[8]。便秘导致粪便嵌顿，粪便长时间未得到处理后可结块并硬化，使肛门括约肌过度牵张，引起脱肛和直肠出血。由于脊髓损伤患者术后存在部分反射群，因而许多研究从建立大肠、胃大肠、直肠肛门反射角度加强康复训练，预防结肠排泄，防止大便失禁和大便郁结、嵌顿。
2.2大便失禁康复训练
大便失禁患者多发于脊髓损伤早期，大便失禁主要因脊髓反射性蠕动消失和不存在EAS张例引起。对于大便失禁患者，多数研究主要从刺激直肠、肛门括约肌和恢复盆地肌肉入手。有研究人员通过按压患者肛门，促使患者肛门外括约肌收缩和扩张，使患者产生便意。并通过抬臀、缩肛和提肛动作训练，提升盆地肌肉控制力。对于可坐厕患者，通过呼吸配合下腹排便动作，促使大便排出。该研究人员将该训练方法用于20例脊髓损伤后大小便失禁患者康复训练，患者大便控制情况显著提高，70%训练和存在便意，排便次数有效减少，除提前出院患者外，其余患者均为定时自控排便[9]。
3..结语
肌注骨折脊髓损伤术后排泄功能障碍患者康复训练需要经历长时间过程才可能有效恢复排便功能，对于部分脊柱骨折脊髓受损严重患者，排泄功能康复训练可能伴随患者的余生。因此，排泄功能康复训练方法选择上，需要根据患者排泄功能的具体类型确定。同时，在康复训练的同时还应做好康复护理，帮助患者建立自主排泄规律，减少并发症发生，提高患者的生活质量。
参考文献
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