陈瑞王启斌吕必宏朱卫东何光明（江苏省泰兴市人民医院胸心外科江苏泰兴225400）
【摘要】目的探讨电视胸腔镜(VATS)在食管癌根治术中的应用，并与常规开胸手术比较。方法选择我院2009年10月～2011年9月收治的46例食管癌患者作为研究对象，随机分为胸腔镜组和对照组（常规开胸手术）各23例，观察比较两组的手术效果。结果胸腔镜组术后切口疼痛较对照组明显减轻，住院时间明显短于对照组，术中、术后出血量明显少于对照组，术后并发症的发生率也明显低于对照组，有统计学意义（P<0.05）；但胸腔镜组清扫淋巴结个数与对照组相比无统计学意义（P>0.05）。结论电视胸腔镜(VATS)手术治疗食管癌,能达到常规开胸手术的切除范围及淋巴结清扫效果，同时具有手术创伤小，出血少，术后疼痛轻，恢复快,并发症少。
【关键词】胸腔镜食管癌手术治疗
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0130-02
食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，泰兴地区是食管癌高发地区，每年新发病例在1000例以上，在食管癌的治疗方面我们积累了一定的经验。食管癌的治疗主要有手术、放疗、化疗、生物免疫治疗及中医中药治疗等。手术是食管癌治疗的首选方法，但传统开胸手术创伤大、术后并发症多。电视胸腔镜手术(videoassistedthoracicsurgery,VATS)自从20世纪90年代初开创以来,由于其具有创伤小、出血少、疼痛轻、并发症少、恢复快[1]等优点，所以在胸外科领域的运用越来越广泛。胸腔镜在肺大泡切除、肺叶切除、肺癌根治方面的优势已被大家广泛接受，但胸腔镜运用于食管癌手术起步较晚，国内首选由曲家祺等[2]报道，我院自2009年开展此项技术以来共进行了23例胸腔镜下食管癌切除术，与23例常规开胸手术相比较，探讨胸腔镜下食管癌手术与常规开胸手术相比的优缺点。
1资料与方法
1.1一般资料:本组46例食管癌患者，男30例，女16例，年龄45～70岁，平均57岁。所有患者术前均行胃镜检查,并经病理证实，食管中段癌35例，下段11例。术后病理分期:T1N0M08例，T2N0M020例，T2N1M09例，T3N0M09例。术前常规行上消化道钡透造影及颈胸、腹部增强CT扫描，以判断肿瘤大小、与周边组织的关系，淋巴结的大小及手术切除的可能性。所有患者随机分为胸腔镜组和对照组各23例。
1.2手术方法
1.2.1常规开胸手术组常规左胸后外侧切口食管癌切除，胃食管胸顶或者颈部吻合。
1.2.2胸腔镜组术前准备同常规食管癌的右胸、左颈、腹部三切口手术。麻醉采用复合麻醉,双腔管气管插管以保证术中单肺通气。术中监测脉搏、血压和血氧饱和度。手术方法具体如下:（1）胸腔镜游离胸段食管和淋巴结清扫:患者取左侧卧位,必要时前倾15°有利于食管的暴露。采用4个切口,腋中线第7肋间作一1.0cm切口用于放置胸腔镜作为观察孔,肩胛下角下和腋后线第8或者第9肋间分别作1cm和1.5cm切口置入腔镜抓钳和超声刀分离食管,另于腋前线第4肋间作一1cm切口置入五爪拉钩用于牵拉肺和食管的暴露。沿食管纵行切开纵隔胸膜,探查确定肿瘤无明显外侵后,于正常食管处分离食管,将食管游离后套带牵引。游离奇静脉弓用Endo-GIA血管缝合器切断奇静脉，提起食管沿外科平面分离,将食管旁淋巴结,食管周围脂肪组织以及隆突下淋巴结一并完整切除，同时清扫右喉返神经旁淋巴结，要注意保护隆凸水平以上的迷走神经和右侧喉返神经。将食管向下分离到膈肌食管裂孔处,向上分离至胸廓入口处。检查无明显出血后于腋中线第7肋间置胸腔镜处置32号胸管一根引流,缝合其余切口。（2）游离胃:平卧位,上腹正中切口,长约6cm,利用超声刀常规方法游离胃清扫胃周和胃左血管旁淋巴结。经食管裂孔向下牵拉食管,贲门部离断食管,胃及食管残端以7号丝线结扎、不剪断，两根结扎线打结连接，作为牵引用，并用缝合器将胃小弯裁剪,残端0号丝线加强，制作管状胃。在胃底最高点缝2根丝线并作大小弯标记。食管裂孔不作缝合关闭。（3）颈部:常规左胸锁乳突肌内缘切口游离颈段食管,经切口将食管拉至手术野，利用牵引线将管状胃经原食管床自颈部切口牵出,切断食管，置入吻合器抵钉座，剪开贲门口结扎线，置入一次性管状吻合器在左颈部行食管胃端侧吻合，胃底与颈部组织缝合固定,颈部放置半皮管引流。常规放置胃管、十二指肠营养管，关闭腹部、颈部切口。
1.3切口疼痛分级方法术后1ｄ对两组患者进行疼痛评价，疼痛分级评分方法为PrinceAenry法：０分：咳嗽时无疼痛；１分：咳嗽时有疼痛发生；２分：深呼吸时即有疼痛发生，而安定时无痛；３分：静息状态下即有疼痛，但较轻可以忍受；４分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。术后第1日清晨对每个病人予以评分。
1.4统计学处理
采用SPSS12.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
胸腔镜组手术时间明显长于对照组，有统计学意义（P<0.05）见表1;术后切口疼痛较对照组明显减轻，住院时间明显短于对照组，术中、术后出血量明显少于对照组，见表1。术后呼吸功能不全、肺部感染、胸腔胃扩张的发生率也明显低于对照组，有统计学意义（P<0.05），而胸腔镜组术后喉返神经损伤、乳糜胸、吻合口瘘的发生率与对照组相比无统计学意义；见表2。但胸腔镜组清扫淋巴结个数能达到常规开胸组的淋巴结清扫个数，两者无统计学意义（P>0.05）。见表1。
注：*与对照组比较，P<0.05
3讨论
随着人们对健康的重视、生活水平提高，体检率增加，早期食管癌患者会越来越多。手术的目的不光是延长生命，术后的生活质量也尤其重要。因此，胸腔镜食管癌切除术的运用将越来越广泛。我们认为，术前对食管癌病例的选择与评估对于VATS食管癌切除手术的成功至关重要，我们2例中转开胸的病人主要由于术前对患者评估不足引起，1例是术中发现肿瘤外侵明显，分离困难，另1例是术中患者不能耐受单肺通气，术野暴露较差。参考国内文献[3]，结合我们的经验，VATS食管癌切除手术的适应症为：(1)食管钡餐造影肿瘤长度＜5cm，无软组织阴影者;(2)肿瘤长度＞5cm，以腔内生长为主者;(3)术前胸部CT检查，肿瘤无外侵及纵隔内淋巴结无明显转移者，或者有纵隔淋巴结转移，但易于清扫者。(4)既往无肺结核及胸腔感染病史者。（5）心肺功能良好，能耐受单肺通气者。（6）经济条件允许，并有主观要求者。但VATS食管癌切除手术的适应症无统一的标准，不同医院由于胸腔镜手术开展的早晚，手术熟练程度不同，手术指征的掌握各不相同。本研究结果显示，VATS食管癌切除术手术时间较传统手术大大延长，这就可能由于我们尚处于VATS食管癌切除术的摸索阶段、胸腔镜操作不熟练有关，今后随着胸腔镜技术的熟练，手术时间将大大缩短。但胸腔镜组在术中、术后出血明显少于常规手术组，术后第1天切口疼痛大大减轻，其原因可能是胸腔镜胸部切口只有三个1-3cm的切口，不需要切断胸壁肌肉、肋骨、肋间肌肉及肋间神经；避免使用胸骨撑开器过度牵拉引起的胸壁及肋骨的损伤，造成术后早期病人疼痛。由于病人术后疼痛大大减轻，患者早期下床活动，胃肠功能恢复快，住院时间大大缩短，术后生活质量也大大提高。研究表明开胸手术患者有25-60%[4]术后存在慢性胸部切口疼痛，临床上称开胸术后疼痛综合征（post-thoracotomypainsyndrom，PTPS），术中肋间神经损伤被认为是最主要的病理因素，胸腔镜由于胸壁切口小，肋间神经破坏少，其术后疼痛反应较开胸轻微，有利于减轻患者精神负担及远期康复。
VATS食管癌切除术术后呼吸系统并发症、胸腔胃扩张发生率大大降低，其原因主要考虑为以下几个方面。（1）术后切口疼痛大大减轻，患者不再惧怕咳嗽，患者主观咳嗽排痰更加顺利，减少肺炎、肺不张[5]。（2）胸腔镜手术胸部切口小，对胸壁肌肉及神经破坏少，维持了胸廓的稳定性。（3）不打开膈肌，减少了膈肌破坏对呼吸功能的影响。（4）胸腔镜手术避免操作时压迫肺脏，使其挫伤较严重，引起肺间质及呼吸膜(肺泡膜)水肿，肺泡表面活性物质减少或破坏。（5）胸腔镜手术需要制作管状胃带食管，管状胃胃体变窄，胸胃对心肺的压迫减少，对心肺功能影响小，同时管状胃黏膜分泌胃酸面积减少，胃酸反流减少，减少了误吸风险，进而减少了吸入性肺炎的发生。我们的研究胸腔镜组术后胃扩张的发生率明显低于传统手术组，也证明了这一点。同时本研究表明，胸腔镜组由于其有独特的放大效应，使淋巴结清扫更加直观、简便，能达到甚至超过常规开胸手术淋巴结的清扫效果[3,6-7]，但术后并发症喉返神经损伤、乳糜胸、吻合口瘘等并发症并不相应增加。
VATS食管癌切除术国内近几年开展的医院也比较多，方法各有特色。其中胸胃上提途径就主要有经食管床、胸骨后、皮下途径，我们采取的经食管床途径更符合生理，起到压迫食管床，减少出血，对心肺功能影响小，术后吻合口瘘发生率低的优点。另外国内亦有胸腹腔镜联合行食管癌切除的报道，个人认为，即使运用腹腔镜分离胃也需要取上腹部一长约5cm切口制作管状胃，另外腹腔镜尚需要另外取2-3个1-1.5cm的观察孔及操作孔，同时还需要制作人工气腹，总体创伤并不比上腹部取大约6-8cm切口运用超声刀游离胃创伤小，但却大大增加了患者的经济负担，而且超声刀比腹腔镜更容易被胸外科医生所掌握，因此更具有运用前景。
综上所述，VATS食管癌切除术能达到传统开胸手术的切除范围及淋巴结清扫个数，具有创伤小、术后切口疼痛轻、术中术后出血少、恢复快、术后呼吸系统并发症、胸腔胃扩张发生率明显降低，同时切口美观、符合美容要求，值得运用于胸外科领域。
参考文献
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