龚建明杨建许卫君（南京军区联勤部门诊部江苏南京210002）
【中图分类号】R542.1+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）12-0014-01
【摘要】目的分析11例心包炎误诊原因。方法回顾南京总医院2007年～2010年确诊为心包炎患者11例，分析误诊原因。结果误诊为风湿性心脏病2例，肝硬化腹水4例，原发性扩张型心肌病2例，心绞痛2例，肺炎并心衰1例。结论心包炎临床症状表现多样，常缺乏特异性，临床医生不但要熟悉其常见症状、体征，亦要了解其不典型的表现，采集病史应全面，对疾病认识应有充分的警惕性，不能根据某些症状草率结论。
【关键词】心包炎原因分析误诊
心包炎是发生在心包膜脏层和壁层的炎症性改变，可以是原发性疾病，也可以是其他疾病在心脏的部分表现或并发症，临床表现多样，易误诊。本文收集南京总医院2007年～2010年心包炎误诊的患者11例，分析报告如下。
1临床资料
本组11例中，男6例，女5例，年龄18～68岁，主要临床症状有：胸痛8例，咳嗽、咳痰7例，发热、心慌3例，上腹痛7例，颈静脉怒张7例，肝肿大5例，奇脉4例，心界扩大5例，腹水征3例，UCG示心前区液性暗区6例，心电图示低电压5例，ST抬高3例。
2误诊情况
误诊为风湿性心脏病2例，肝硬化腹水4例，原发性扩张型心肌病2例，心绞痛2例，肺炎并心衰1例。
3误诊分析
3.1对已出现的心血管体征，心包填塞征未予重视，片面地将腹水、肝大诊断为肝硬化，忽略了心包炎所引起的静脉压增高现象。如静脉怒张、奇脉、脉压小等体征。本组4例，因腹胀、食欲减退、浮肿伴心慌、以肝硬化治疗，症状无明显改善。仔细检查发现除有腹水外，还有颈静脉怒张、奇脉、心尖搏动减弱，经UCG检查心前区有液性暗区，B超引导从心包中抽出血性液体，并查到抗酸杆菌，确诊为慢性缩窄性心包炎，给予抗痨治疗，对症处理后，症状明显改善。缩窄性心包炎时，心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张充盈受限而产生一系列循环障碍，当起病隐匿时，易误诊为肝硬化[1]。
3.2对表现不典型的心包炎认识不足。本组1例，因发热、咳嗽、肺部湿性啰音，无心尖搏动减弱、心音遥远的表现，被误诊为肺炎伴心衰。急性化脓性心包炎时容易形成粘连、脓液可积于后心包腔中，心包腔虽有大量积液，但心尖搏动仍位于体表面，显示清楚，心音强度正常，常因此而忽略了心包炎的诊断。由于缩窄性心包炎最终以循环障碍或肝功能不全而出现一系列临床症状，加之本病的亚临床及继发较多，易造成误诊、漏诊[2]。
3.3片面的认为心脏大、心音弱、心功能不全就是扩张型心肌病，未注意到心脏受压的特殊表现，如心尖搏动减弱和消失、但能弥散性搏动、搏动点位于心浊音界内侧、ECG虽有低电压、ST-T改变，但无Q-T间期延长。本组2例，因心慌、气短、浮肿、肝脏肿大、心脏扩大被误诊为扩张型心肌病，治疗效果不佳，后经UCG发现心前区有液性暗区，心电图示低电压，胸片示右上肺浸润型肺TB，给予抗痨治疗后积液消失。
3.4鉴别诊断上存在片面性、先入为主，缺乏整体全面分析。本组2例，因急性上感后，心前区出现剧烈疼痛，心电图示ST段抬高，按心绞痛治疗，未能缓解。再次体检发现心前区有心包摩擦音，而ST段系弓背向下的抬高，心肌酶谱亦无异常改变，以急性非特异性心包炎治疗后症状缓解。急性心包炎发作初期心包积液不多，而且又出现以胸痛为主，并放射到左肩、左臂等处症状时，易误诊为急性心肌梗死[3]。
3.5对心脏的各种杂音不能很好的分辨，片面的将心尖区舒张期杂音误认为风心病二尖辨狭窄所致。本组2例，因劳累后心慌、气促、咳嗽、咯血、既往有关节肿痛病史，心尖区听到舒张期杂音，第一心音增强，并可听到开瓣音，被诊为风心病二尖瓣狭窄，予以手术治疗。术中发现胸膜和心包增厚，心脏不大，做心包部分切除，术后杂音消失。本例由于钙化房室环压迫二尖瓣，造成缩窄产生酷似风心病二尖瓣狭窄杂音而致误诊。
综上所述，为减少心包炎的误诊，临床医生不但要熟悉心包炎的常见症状、体征，亦要了解不典型心包炎的各种表现。要重视病史，凡是病史中有急性心包炎史或有过肺部结核感染史、特别是胸膜炎史，或有过严重的胸部外伤史者，均要考虑到慢性缩窄型心包炎之可能。其次，对心脏的各种杂音应有正确认识，做好鉴别诊断，查体要细，对本病有诊断价值的症状、体征要准确，如颈静脉怒张、心脏搏动不明显、心包叩击音、奇脉、心包摩擦音等。另外，要善于运用辅助检查，对可疑病例及时做超声心动图及其它辅助性检查，以降低心包炎的误诊。
参考文献
[1]刘东岳，操斌全，王尚中，等.缩窄性心包炎误诊为肝硬化临床分析（附3例报告）[J].临床医学,2003,2(23):60-61.
[2]李复红，李文革，吕凌，等.慢性缩窄性心包炎误诊88例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2006,11(14):911-913.
[3]冼巧飞，吴铿.急性心包炎误诊为急性心肌梗死[J].临床误诊误治,2005,4(18):230.