高琦珂元占玺杨涛
山西省阳泉市阳煤集团总医院骨三科山西阳泉０４５０００
【摘要】目的,探讨经皮椎间孔镜在腰推间盘突出症椎间盘切除术中的临床应用价值.方法:统计２０１４年２月至２０１５年４月.通过经皮椎间孔镜腰椎问盘切除术治疗单纯腰椎间盘突出的患者３０例.对患者术前,术后１d、１个月、３个月、末次随访行疼痛视觉模拟评分(Visualanalogscale,vAS)及Oswestry功能障碍指数评分(ODI),术后３月行改良Macnab评定标准评定疗效,所有患者的临床症状均得到明显缓解.结论:经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术有比较广泛的临床适应证,具有手术时间短、出血少,住院时间短的优点,和传统的开放手术相比疗效无明显差别.【中图分类号】R４７２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２９６－０２
在腰椎间盘突出症的外科治疗中,传统开放手术需要较广泛的剥离椎旁肌肉及韧带,部分小关节及椎板被切除,以及术中对神经根和硬膜囊的牵拉,手术创伤大,有可能破坏脊柱的稳定性,继发椎间孔狭窄等并发症[１].伴随着近年来微创脊柱外科的发展,经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出是目前比较热门的一种微创技术,许多学者报告了经椎间孔内窥镜下椎间盘切除术的技术及疗效[１].我院自２０１４年２月购进德国产joinmax椎间孔镜后至今开展经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除３０例,疗效满意,报告如下:１资料与方法
１．１一般资料病例纳入标准:①主要症状为腰痛伴下肢放射痛,腿痛重于腰痛;②出现下肢相应皮节、肌节的功能障碍及腱反射的改变．患肢直腿抬高试验阳性;③影像学(CT或MRI)上表现与症状、体征完全一致的单节段椎间盘突出或脱出．腰椎动力位X线片上无节段性腰椎不稳.病例排除标准:①症状、体征与影像学表现不一致;②马尾综合征;③影像学上出现中央椎管狭窄、腰椎节段性不稳、椎间盘脱出并游离等情况.２０１４年２月~２０１５年２月符合上述纳入标准的非包含型腰椎间盘突出症患者共３０例,男１１例,女１９例;年龄１８~５８岁,平均３３．５岁.L３/４椎间盘突出６例,L４/５１０例,L５/S１１４例;突出型１４例,脱出型１６例;中央型８例,旁正中型１８例,椎间孔型４例.术前骨科特殊检查:腰椎正侧位片、双斜位、动力位片;腰椎CT和MRI.①摄正侧位X线片,评估椎间孔大小、髂嵴高度和脊椎形态,确定穿刺部位和方向;②摄腰椎过伸过屈X线片,评估腰椎稳定性;③行腰椎CT和MR检查,观察腰椎间盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化,确定手术方式、工作通道的置入位置．与方向.１．２手术器械C型臂X线机和德国JOINMAX经椎问孔内镜外科系统(TESSYS),包括:穿刺系统、软组织扩张系统、磨钻椎间孔扩大系统、工作通道、影像系统、光源系统、灌注系统、可曲性离子消融系统及各种椎间盘髓核抓钳、活枪钳、蓝钳、剥离器、探子等.
１．３手术方法患者取侧卧位,患侧朝上,行X线透视定位,在正位X线透视标定病变椎间盘水平线及棘突连线,侧位X线透视标定病变椎间盘的侧位线,椎间盘的正侧位线体表交点为体表穿刺点.L３/４穿刺点一般距离棘突连线约８－１０cm,L４/５、L５/S１穿刺点距离棘突连线约１２－１４cm,并根据患者的体质量等更改穿刺点,通常肥胖者穿刺点距离中线距离较长,体瘦者则反之.穿刺点确定后,使用０．５％利多卡因在穿刺部位局部浸润麻醉,使用１８号穿刺针与腰背部皮肤成２５°~３０°角穿刺,穿刺手法应轻柔,穿刺过程中反复透视,并询问患者有何不适,如触及骨骼或出现患肢麻木、疼痛等及时更改穿刺方向及角度,在c型x光机定位下使穿刺针逐渐进入纤维环同时针尖可感到突破感,并使用泛影葡胺与美兰(３:１)混合液行椎间盘造影,明确椎间盘退变类型及是否诱发疼痛.将导针穿过穿刺针,并取出穿刺针,以导针为中心,切开一长约８mm切口,逐级置入工作通道,通过工作套管,使用不同角度及大小的髓核钳取出蓝染的病变椎间盘组织,并使用头端可屈曲的射频电极行髓核消融及破损纤维环皱缩、成形术.术中闭式冲洗引流系统持续冲洗创面,保持视野清楚同时,也将破碎组织及炎性组织冲出.术毕前,行患肢直腿抬高试验提示阴性后,使用射频电极行创面止血,吸引器吸干创面残余冲洗液及血液,常规缝合包扎术口.
１．４术后处理术后即刻进行体格检查,包括:直腿抬高试验和神经系统检查观察是否出现神经损伤.术后无需应用抗生素.患者术后第１天可佩戴腰围下地行走.术后７~１４d内,患者仍以卧床休息为主,适当进行离床功能锻炼.术后佩戴护腰４~６周,此期间可逐步加强腰背部肌肉锻炼,患者术后３月内需避免重体力劳动.１．５疗效评价标准对患者术前,术后１d、１个月、３个月、末次随访行疼痛视觉模拟评分(Visualanalogscale,BAS)及Oswestry功能障碍指数评分(ODI),术后３月行改良Macanb评定标准评定疗效:优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;良:有轻微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重.１．６统计学方法VAS评分及ODI评分采用SPSS１３．０统计软件进行配对t检验分析P＜０．０５为差异有统计学意义.
２结果所有患者均顺利完成手术,手术时间６０－９０min,平均８０min,术中出血量２５－４５ml,平均３２ml.术后住院时间２－５d,平均３－４d.所有患者均一期愈合,本组患者无一例出现椎间隙感染,马尾神经受损,脑脊液漏等并发症,３例患者术后出现患肢疼痛过敏症状,经神经营养及针灸等保守治疗后症状缓解.所有患者均得到随访,随访时间３－１０个月,平均８个月,３０例患者术前１d与术后１d、１个月、３个月、末次随访的VAS及ODI评分相比差异均有统计学意义(P＜０．０１),VAS及ODI评分均降低表１).术后３月改良Macnab评定:优１６例,良９例,可３例,差２例,优良率８３．３％术前腰痛、腿痛VAS评分及ODI评分分别与术后１d、１个月、３个月、终末随访时间点比较,P＜０．０１.见表１.
表１３０例腰椎间盘突出症患者手术前后腰、腿痛VAS评分及ODI评分X±s分
３讨论腰椎间盘突出症的微创手术治疗具有损伤小、恢复快、对脊柱运动节段稳定性破坏小等特点.目前临床上广泛应用的技术如经皮腰椎间盘激光汽化减压、射频消融、椎间盘内电热治疗,化学髓核溶解术、经皮腰椎问盘自动切吸术等均为椎间盘内治疗,主要完成椎间盘内减压.无法对突出物及脱出物直接处理,所以仅适用于包含型腰椎间盘突出.[２]而经椎间孔内窥镜下椎间盘切除技术主要有Hoogland等和Yeung等的技术.Hoogland等的技术是Yeung等的技术的扩展和延伸,是通过单通道、由椎间盘外向内依次切除突出椎间盘组织的技术.应用新一代经椎间孔内窥镜设备、可以允许逐步扩大椎间孔,使工作套管直接进入椎管内硬膜囊前方间隙．直接切除脱出的椎间盘组织.腰椎后路显微内窥镜下椎间盘切除术可以直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织,但其手术过程与开放手术相似．对椎管内的操作与开放手术相同,仍然需要通过牵拉神经根及硬膜囊才能显露突出物,所以神经根损伤及粘连的风险与开放手术相同,不是真正意义上的微创手术.经皮椎间孔入路内窥镜下突出或脱出腰椎间盘组织切除术是近年在国外迅速发展的微创手术技术,通过腰椎侧后路经皮穿刺至腰椎间孔.通过侧开口激光、微型球磨钻或环锯等工具行椎间孔扩大成形术,使椎间孔内窥镜工作套管直接进入椎管内．内窥镜直视下暴露突出或脱出的椎间盘组织.直接切除致压物.由于手术过程中不需要牵拉神经根和硬膜囊,所有手术操作均在工作套管内进行．所以对椎管内神经组织无骚扰,辅助应用双极射频电凝可以有效止血,防止术后椎管内粘连.局麻下手术更可以保证整个手术过程的安全性,具有良好的应用前景.
在操作中应注意以下事项:(１)必须全程在C型臂x线机监视下操作,准确定位对完成手术意义重大.(２)对各操作钳的置入深度作一限俯,可防止钳子置入过深导致的意外损伤.(３)等离子消融系统及持续水流对维持术野的清晰至关重要.(４)局麻下操作便于与患者互动,减少了神经损伤的机会.(５)对椎问孔狭窄者或遇骨性阻挡者可采用骨磨钻逐级扩大去除阻挡.我科采用该技术治疗６例,术后腰腿痛均得到明显的缓解,基本无需止痛药物治疗,术后患者腰椎功能得到明显改善,术后均重返原工作岗位,生活质量明显提高.由于该技术要求具有扎实的解剖学知识和一定的腰椎间盘开放性手术经验,学习曲线相对较长.经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术应用于临床时间较短,国内开展此项术式的医院不多,国内目前对此项技术的相关报道仍然较少,虽然本研究临床疗效满意,但是病例少,随访时间短,其近、远期疗效还需要进一步研究.
参考文献[１]周跃,李长青,王建,等．经皮椎间孔成型术治疗LS/SI神经根管狭窄症[J]．中国脊柱脊髓杂志,２００９,１９(５):３４５－３４９[２]SinghK,ledetE,CarlA．Intradiscaltherapy:areviewofcurrenttreatmentmodelities[J].spine,２００５科杂志reatment,２０１０,３(３):２２５－２３０