江华蒋彩娟钱露华（常州市肿瘤医院病案室江苏常州213001）
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）38-0259-01
【摘要】病历是患者住院全过程医疗活动的记录，在医疗、教学、科研过程中具有重要价值，同时又是保护医务人员及患者合法权益的司法证据。针对住院病历首页书写中存在的缺陷，进行分析，并提出相应对策。
【关键词】住院病历首页缺陷措施
住院病案是医疗及护理人员对患者住院期间疾病发生、发展及转归的记录。它不仅反映了临床的诊疗及护理水平、服务质量，也是发生医患纠纷时医院举证的重要证据，同时也是医院科研教学的重要资料。病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，因此病案首页的填写是否完整、客观、真实、准确尤其重要，笔者对我院上半年5467份出院病案等进行了检查和分析后有发现如下一些典型的缺陷：
1缺陷和分析
1.1病人基本信息填写不清楚，不详细，比如电话号码、地址等，这些是与病人及其家属联系的桥梁，填写不全会导致随访工作进行不下去造成失访。
1.2填写出院诊断时主要诊断选择不准确。比如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、应选择肺心病为主要诊断而不是慢性支气管炎。选择主要诊断时应选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。
1.3损伤、中毒的外部原因不写或描写不具体，笼统的写车祸、外伤等。这样会导致外因编码不准确
1.4病案首页中“科主任”、“主（副主）任医师”、“主治医师”、“住院医师”签名是能体现三级医师负责制的地方之一，可有时病人出院后病历已收至病案室签名仍不全。
1.5手术切口、愈合等级描写不准确。
1.6血型及输血反应不填，检验报告单有血型可首页不填。
2对策
2.1加强法律知识的学习和培训。病案是重要的法律文书，是处理医患纠纷的重要依据，要增强医务人员的法律观念，定期组织其学习《执业医师法》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等，使其意识到自己的疏忽可能导致的法律后果，增强其责任心。
2.2加强专业知识培训特别是岗前培训。新分配的医师，住院医师要进行有针对性的培训并且考核合格方可上岗，以便尽快提高其诊疗水平和病案书写技能。
2.3重视检查管理和绩效考核相结合。病案室质控人员检查病案时，发现首页缺陷、错项时通知相关医务人员及时到病案室补全或修改，同时医务处每月组织人员到临床科室对运行病案进行质量抽查，检查结果纳入当月科室和个人的绩效考核。
2.4提高临床医师对国际疾病分类（ICD-10）的认识和学习。ICD-10是疾病分类的国际标准，病案室工作人员应注重与临床医师的沟通，大力推广和普及ICD-10的应用，使医师在书写病案首页时充分考虑其重要性，做到准确、科学。
2.5医务处定期开展病案书写比赛，并建立奖惩制度，提高医务人员的积极性。
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